時間：2023-02-27 11:10:03
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近年來，隨著我國社會經濟的迅猛發展，交通運輸事業也可謂蒸蒸日上。作為現代交通運輸中不可或缺的重要組成部分，高速公路建設正逐步由傳統的干線網路段向著省際連接段以及加密線的方向快速發展。與此同時，高速公路建設的地形條件、水文地質環境以及施工條件等也更趨惡劣，其橋梁設計工作也因此而面臨更大的挑戰。以下主要結合近幾年的設計實踐，對山區高速公路橋梁設計的問題進行幾點簡單的分析與探討。
關鍵詞：山區；高速公路；橋梁設計
Abstract:
In recent years, along with the rapid development of social economy, transportation business is thriving. As a modern transportation the indispensable important part of highway construction are gradually by the traditional GanXianWang sections to provincial connection period and the direction of development of fast encryption line. At the same time, the terrain of the highway construction condition, hydrology geology environment and construction conditions and so on also more hasten is bad, the bridge design work and thus face great challenges. The following main combined with the design practice in recent years, the mountainous area highway bridge design problem of some simple analysis and discussion.
Keywords: mountain; Highways; and Bridge design
中圖分類號：U412.36+6文獻標識碼：A 文章編號：
作為山區高速公路建設的重要組成部分，山區高速公路橋梁設計是日后工程施工方式選擇的重要性依據。要合理組織山區高速公路橋梁設計工作，則必須對山區高速公路橋梁建設進行整體性的了解，以此為基礎找到山區高速公路橋梁設計的要點。
一、山區高速公路橋梁建設特點分析
要對山區高速公路橋梁的建設特點進行分析，首先我們要對山區高速公路建設的基本特點進行簡單了解。
（一）山區高速公路建設特點
一般情況下，山區高速公路的地形相對復雜，地質環境并不是很好，水文條件也相對多變，因此在建設過程中，其最為突出的特點則是平曲線相對較多、縱坡較大且陡峭，半徑小隊較小，橋隧的比例也比較高。與此同時，山區高速公路建設往往存在填挖方大與視距不良等影響交通安全與交通管理的問題，施工過程，很容易對周邊環境造成較為嚴重的破壞，若處理不當，則會造成各種地質災害的發生。這不僅會直接增加工程建設的整體投資，同時還會為高速公路日后的運營埋下安全患。
而基于高速公路建設的這些特點，其橋梁建設也區別于傳統的橋梁建設，存在一定的特殊性。
（二）山區高速公路橋梁建設特點
結合山區高速公路建設的基本特點以及高速公路橋梁設計與建設的基本經驗來看，山區高速公路橋梁建設的特點可歸納為以下五個方面：
第一，由于橋梁在山區高速公路建設中所占比重相對較大，且一般的橋梁基本都需要進行高空作業，再加上澆筑次數多以及天氣設備等因素的影響，山區高速公路橋梁建設的施工工期相對較長；
第二，施工過程中，因高墩柱施工在時間上的影響，為保證工期，工程建設一般采用平行作業的方式，模板的需求量因此而提升；同時，大噸位吊車及其他機械設備的調配與投入相比于普通橋梁施工也要大一些；
第三，施工過程中，盡管墩柱完成的延米數比較大，但因部分未完成高墩柱的存在，因此實際延米數與計量規定并不相符，項目投資資金的回籠以及工程的建設周期容易因此而受到影響；
第四，在山區的作業環境中，不同墩柱的高度差相對較大，高墩柱因墩身的影響，故其重心較高，墩身的柔度因此變大，同時又因施工要求的嚴苛，所以橋梁建設過程中，高墩施工的定位控制難度一般都比較大；
第五，山區高速公路橋梁建設一般處于地貌相對復雜的地區，建設區域坡度的起伏相對較大，再加上高空作業的所占比重較大，因此山區高速公路橋梁建設的安全系數一般都比較低。
結合山區高速公路橋梁建設的這些特點，要在項目建設過程中，保證橋梁施工的有序推進，則必須從橋梁設計的角度上進行重視，通過科學、合理且精確的設計和規劃，為橋梁的建設提供參考依據。
二、山區高速公路橋梁設計要點分析
結合以上對山區高速公路以及山區高速公路橋梁建設的特點分析來看，要保證橋梁建設工程的安全性、有序性和高效性，則必須從設計環節入手，抓住橋梁設計的部分要點。
（一）以山區地勢特點為基礎進行設計
在對山區高速公路橋梁進行設計的時候，因山區地勢的變化較為明顯，起伏變化并不均勻，因此設計人員需要對山區地勢特點進行充分考慮，在設計之前做好對橋梁建設所在地的勘察與了解，并對相關的資料進行細致研究，以具體情況具體對待的方式進行設計。
（二）設計方案要盡可能保證施工的便利性
相較一般的工程而言，高速公路橋梁建設在山區的施工條件相對較差，材料與各種機械設備的運輸存在一定的困難。所以在進行橋梁設計的過程中，設計人員需要進行綜合性考慮，力求在保障橋梁施工順利進行的基礎上，盡可能使設計方案為實際的施工提供必要的便利。
（三）設計方案需全面顧及經濟、美觀、舒適與環保因素
當然，山區高速公路橋梁設計不僅僅要對工程的具體需求進行考慮，同時還必須對經濟、美觀、舒適及環保等因素進行必要的考慮。以與時俱進的觀念，在保證工程質量的同時，將更現代化的理念融入到設計當中，滿足人們對于橋梁的藝術思維需求。
當然，基于對以上三點設計要點的把握，設計人員還必須從技術和結構方面做好對橋梁的整體性設計，對不同的設計因素加以重視。
三、山區高速公路橋梁設計應注意的問題
在具體的設計過程中，設計人員一般都需要從結構和技術的角度上對橋梁進行設計，以下主要以上部結構設計和下部結構設計為基本劃分，對設計過程的注意問題進行簡單探討。
（一）上部結構設計應注意的問題
在進行上部結構設計的時候，設計人員需要對以下兩點問題進行注意：
第一，因橋梁在高速公路建設中所占比重相對較大，橋路之間的間距相對較小，因此大跨度橋相對少見，多數設計都主要以便捷、經濟的“預制裝配化”的結構為主。因此在考慮工程造價的基礎上，若預制裝配化結構可以滿足建設需求，設計人員應盡量選用此種結構進行設計。
第二，具體設計過程中，設計人員需要將跨徑與墩高的關系進行科學化的處理；與此同時，基于山區地形的多邊性，設計人員在考慮橋梁現代化、美觀性和經濟性的同時，必須結合實際情況選用跨徑，盡量避免因墩高的變化而使跨徑受到影響。當然，若墩高的變化確實較大的時候，設計人員可考慮利用相近組合的設計方式進行跨徑的設計。另外，對于部分有特殊要求的橋梁，設計人員需要根據橋梁的整體結構和造價來進行跨徑選擇。
（二）下部結構設計應注意的問題
從下部結構設計的環節來看，設計人員則需要對橋墩處理和橋臺設計兩個方面進行注意：
1．橋墩處理方面
對于橋墩的處理，設計人員需要從圓柱墩和方柱墩中進行科學、恰當的考慮與選擇。一般情況下，圓柱墩的施工質量比較容易控制，且便于跟樁基進行銜接；而方柱墩施工的時候則需要在墩柱和樁基之間增設樁帽，使工程量與挖方量都有所增加。但從受力的角度上來看，方柱墩的抗壓能力則高于圓柱墩，同時也可以通過對方向和尺寸的調整來對墩柱的受力狀況進行調整。
同時，設計時墩柱的設計是獨柱還是雙柱，這也需要設計人員根據山區的地形以及路基的寬度進行權衡，以實際情況為基礎進行設計。
2．橋臺設計方面
在高速公路橋梁工程中，橋臺是公路與橋梁的一個連接點。目前，我國山區高速公路的橋臺設計一般都采用肋板臺、重力式U型臺或者是樁柱臺。而具體設計的過程中，若面對河谷或者是橫坡較陡峭的狀況時，應盡可能將橋臺設計的矮一些，以便于減少施工過程可能發生的隱患。需要注意的是，當選用U型橋臺的時候，橫橋向需要根據基礎高度差來進行臺階設置，而為避免因臺階施工而造成基底破壞，則應采用碎石或者是混凝土片石作為基石進行臺階的填充。
結論：
總之，山區高速公路橋梁設計是工程建設的重要環節和基礎依據，只有保證設計的科學性、合理性、可行性及經濟性，才能夠確保施工環節的安全性、有序性和高效性。所以，在進行設計的時候，設計人員必須對項目所在區域的地貌、地質等進行細致的勘測、調研，在綜合收集并研究相關文獻、資料及勘測結果的基礎上，更精確地進行設計，以便于保證高速公路橋梁工程的整體質量。
參考文獻：
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[4]呂令釗,張文濤.論山區高速公路中的橋梁設計[J].交通標準化,2011,(Z1).
根據《全國六類重點青少年群體研究報告》顯示，新時代中國青少年社會化總的來說是積極向上的，但在轉型期這個復雜的過程時期，仍然存在著許多問題有待解決，下面是轉型期青少年出現的幾個典型問題。
（一）自我認識不夠準確。青少年因為年齡的限制，他們的心理仍然處于斷乳期，心智非常的不成熟，對成長過程中的遇到的問題想的過于簡單化、理想化，對于自己，認識不夠準確，有些自信甚至自我膨脹，不能正確的認識自己身上的優點和缺點，特別是許多獨生子女，以自我為中心，缺乏足夠的管理、控制能力，既不會照顧自己又不會顧及他人，缺乏集體意識，這些都會使青少年在同他人交往過程中造成困難。此外，現在的青少年從小到大有父母和祖輩們的呵護，成長道路順風順水，一旦遇到挫折，極有可能會一蹶不振，在自己成長經歷中留下極大陰影。青少年的成長非常關鍵，只有學會正確認識自己，才能不被社會上的消極因素影響，遇到困難時給自己帶來希望，順利成長。
（二）價值觀念存在偏差。轉型期的中國在高速經濟。發展的同時，國內外的意識也隨之而來，這些都給社會帶來了許多負面影響。首當其沖的就是價值觀念的功利化，正如上面調查研究所知，許多青少年已經有了功利化趨勢，部分青少年的行為遠遠超過了他們這個年齡段所應該具有的，部分青少年表現出了對金錢和關系的極大崇拜，網絡上多次出現“炫富”、“拼爹”的內容，而且他們的語言、行為、談吐也顯得相當成年化。青少年時期是人成長的重要階段，而上述這些都是因為他們缺乏正確的是非判斷能力，而使價值觀形成的偏差，這些于世界觀、人生觀、價值觀的樹立極為不利，甚至受到國外資產階級價值觀念的影響，這些危機關系民族的興衰。
（三）信息鑒別能力較弱。根據之前統計分析，目前中國上網的青少年比例已經非常之大，這說明當代青少年基本都能使用現代化通信工具，但同時也出現了一個新的問題，大眾傳媒特別是網絡的信息安全問題，現在的社會方方面面都有網絡的影子，比如普遍使用的網絡用語、火星字、口號等。青少年熱衷于互聯網是因為它所存在的特性，但是這個特性也導致政府和社會無法完全的對其進行監管，許多國內外網站上出現虛假信息，暴力、內容，而部分青少年因為缺乏正確的判斷能力，信息鑒別能力較弱，沒有能夠抵擋住這些誘惑，沉迷于其中，不能自拔，這些都會對青少年的人格產生負面影響，特別是使其道德觀念變弱，所以，在轉型期，大眾傳媒的信息安全問題和提高青少年信息鑒別能力亟待加強和重視。
二、影響青少年社會化的因素分析
青少年時期是人社會化過程殊并且極為重要的一個時期。“青少年的社會化渠道包括家庭、學校、同輩群體及大眾傳媒” [1]。當代青少年的社會化基本通過這些渠道接受影響，并且經過自己的內化，從一個生物人逐漸變為社會人。
（一）社會變遷的影響。青少年的成長發展不能離開社會。轉型時期社會所出現的變化、調整使社會和成年人的觀念意識很大程度上發生改變。青少年正在心理成長時期，他們熱衷于追求新的事物和人，但沒有必要的是非判斷能力做基礎依靠，世界觀、價值觀和人生觀還沒有完整的樹立，轉型期社會的變化對青少年社會化造成了極大影響，有的是積極的，有些卻是消極的。如在一次抽樣調查中，關于對“人不為己天誅地滅”這句話的理解上，有25%的人表示贊同，關于撿到財物后該如何處理時，大部分人選擇了占為己有，認可“拾金可昧”，這些要放在20年前是很難想象的，從本質上分析這些變化都是受到社會變遷的影響。因此，可以肯定，轉型期的社會變遷是青少年社會化過程的一個非常重要的因素。
（二）家庭環境的影響。據統計，平均每個青少年一天至少在家里生活12個小時，因此，家庭對青少年社會化影響巨大，對青少年，父母是他們人生中的第一任老師，從嬰兒開始，父母、家庭就已經在發揮影響作用了。和學校影響不同的是，家庭教育的主要內容是對孩子的品德、行為、習慣的培養，也就是說家庭的功能主要體現在對其社會化的幫助、促進上面。在家，青少年通常都是在無意識的情況下吸收來自父母的影響，并且到了一定的時間段，當他們開始感受到來自社會對他們的壓力，就開始嘗試著扮演社會要求的相應角色。可以發現，女孩的著裝、說話方式開始相似于她??母親，男孩則模仿平時父親的行為，這些情況在國內外都的到了驗證，即使有些青少年會因為叛逆等因素的影響拒絕承認父母在家庭里的權威地位，但這一切也不會讓他們潛意識里的模仿行為停止。可以發現，青少年的許多言行舉止都顯現著他們父母的影子，例如，在教師家庭成長的孩子，其談吐普遍要比優于其他人，而離異家庭的孩子大部分都有著對婚姻的害怕，雖然20歲以后，青少年會在空間上和父母疏遠，但孩童時代父母對他們的影響將會在很長一段時間上存在下去。父母、家庭是對青少年社會化產生重要影響的因素之一，在青少年社會社會化的天平稱上，父母的職業、教養，夫妻關系、舉止、對孩子的教育理念、對孩子的未來期望和設想等等都是極重的砝碼。
（三）學校環境的影響。在青少年社會化過程中，學校是繼家庭后青少年生活時間最多的地方，學校也肩負著幫助青少年完成社會化的重要任務，青少年在老師帶領下，學習文化知識、社會規范。當前在學校里存在著學生們自有的文化，學校作為一個受政府控制單位，因為他們育人方式過于理性和強制性，導致有些思想不成熟的青少年產生排斥心理，學生對學校、老師產生了反感。自我信心膨脹，隨著人數的增加，這部分青少年自發的組成了一個組織或者形成一種文化，這些會對學校傳播主流文化造成極大沖擊。另外，由于社會的價值觀念的功利化，學校教育功利化趨勢也特別明顯，特別是中學里，學校、老師為追求升學率，對青少年進行應試教育，對學生應用能力、道德素質、價值觀念的培養有所忽視，老師更多關心的是學生的文化成績，中學的政治課有的被代替有的被取消，造成學生所學的內容和實際社會的生活不相符。這些誤區最終是丟了西瓜撿了芝麻，培養出許多試卷上的巨人，行為上的矮個。
（四）同輩群體的影響。同輩群體是由一定數量的年齡、地位、志趣、性格、習慣都非常接近并常在一起互動的人結成的非正式群體[2]。轉型期，同輩群體已發展成為對青少年社會化產生影響的一股重要力量，青少年的心理還不夠成熟，缺乏經驗。青少年的社會化是循序漸進的，在這段時間，青少年尚未轉化?檣緇崛耍?但卻因為社會對于他們的壓力，逼迫青少年去扮演這些角色，他們需要有一個地方去扮演，在同學朋友之間，他們可以自由的擔任著許多角色，最后從這些中選擇最合適自己的。在青少年社會化的過程中，同輩群體對其社會化的影響是在不知不覺中中發生的。在和同年齡段個體的交往中，每個青少年都不會有所束搏和緊張感，因為這里沒有上下之分，大家地位平等，可以自由參加活動，選擇同伴，大家暢所欲言，盡情交流，更容易拉近彼此間關系，成為朋友。同時，在這里，有大家默認的游戲規則，每個成員要遵守它，也會盡力的去維護它，這些內容有的和社會主流價值標準相符合，有的不符合甚至相違背。成員們還有自己喜歡的偶像、做人信條、發型等等，而這些細微的因素都會對青少年社會化產生不小的影響。
（五）網絡等大眾傳媒的影響。近年來，電視機、電腦在中國已經普及，和家庭、學校、朋友對青少年影響方式比較直觀不同，網絡等大眾傳媒主要通過虛擬世界對青少年產生影響。以網絡為例。其一，網絡作為一種公開的傳播媒體，容量大、傳播快、范圍廣，不受地域、文化、年齡、民族等等幾乎所有限制進行傳播，使青少年真正的零距離與社會的交流。其二，網絡為首的大眾傳媒擴展了青少年的社會化范圍，青少年通過其可以建立社會關系。青少年在社會化過程中需要同個體、同社會進行互動，而網絡世界為青少年進行社會化提供了便利，青少年通過人人網、QQ、微信等網絡工具在彼此間不見面甚至不認識的情況下也能相互交流影響。其三，網絡為首的大眾傳媒有利于青少年發展個性。青少年社會化要求其在符合社會共性前提下發展個性，而網絡的存在為青少年“發展個性”提供便利，在虛擬世界，每個人可以根據自己的條件和需要，選擇喜歡的學習方式和內容，完成個性的實現。可以說，網絡這個平臺促進了青少年主觀能動性的發揮和個體個性的發展。
關鍵詞陣發性室上性心動過速；射頻消融術；護理
陣發性室上性心動過速是-種常見的心律失常，臨床表現為心動過速突發突止，其機制是房室旁路（左側旁道或右側旁道）或房室結雙徑路參與折返。射頻消融術是借助x線，通過導管利用射頻能量，作用于房室旁路或房室結雙徑路之慢徑，使其凝固性壞死而喪失傳導功能，阻斷折返，從而根治心動過速。該手術是目前根治陣發性室上性心動過速最好的方法，創傷小，其成功率為96.6％，復發率為2.8％，并發癥發生率為0.9％。
1臨床資料
從2007年1月～12月應用射頻消融術治療室上性心動過速12例，男7例，女5例，年齡最大58歲，最小19歲，平均年齡39歲。
2術前準備
2.1病人的準備
術前常規檢查血常規，血型，血生化腎功，乙肝標志物，HIV，出、凝血時間，凝血酶原時間，心電圖，24小時動態心電圖，心臟彩超，胸片等。
做好皮膚準備：備皮 范圍包括雙側鎖骨上、下及腋窩、雙側腹股溝、會的皮膚清潔工作，并洗澡，有助于防止感染等并發癥的發生。
術前禁食4h；術前一日如入睡不好遵醫囑給予鎮靜劑；進入導管治療前患者要排空大小便；停抗心律失常藥。
按規定作好普魯卡因、抗菌藥過敏試驗，對普魯卡因過敏的改用利多卡因。
訓練床上排小便，術前如果在床上仍然不能排小便的，常規留置導尿。
心理護理：病人感到痛苦，情緒低落，焦慮不安，希望自己的病得以根治的心情非常迫切。但病人對自己將要接受的介入治療缺乏認識和了解，而產生緊張、恐懼、疑慮的心理。由于不同年齡、性別、文化層次、社會環境、家庭背景的病人有著千差萬別的心理狀態，病人會提出各種問題，這就要求手術醫師和責任護士共同對患者進行指導及健康教育，采取通俗易懂的語言，結合圖片講解手術的方法、優點、安全性及成功率。接受射頻消融治療的病友介紹自己的感受，術中過程及術后恢復情況，以取得患者及家屬的信任、消除疑慮、增強對手術治療的信心。通過術前教育，使患者主動參與、配合手術，避免因對手術心中無數而導致的心理緊張、焦慮。
2.2用物的準備
一次性介入包一個，除顫儀一臺，病歷，護理記錄單，兩斤重的沙袋4個，動脈壓迫止血器一個，異并腎上腺素0.5mg，5％GS500ml x1瓶，NS500mlx 5瓶，2%普魯卡因2mlx15支，肝素鈉12500x1支，以及準備必要的搶救藥品，如：利多卡因，腎上腺素，阿托品，可拉明，洛貝林，多巴安等。
術前用紫外線燈消毒介入室1小時；在進入介入室前核對病人的床號、姓名、性別、年齡、疾病名稱、手術同
意書是否簽字等。
3術中配合
手術方法：病人平臥位，常規消毒、局麻后，應用Seldinger技術穿刺鎖骨下靜脈，股靜脈及股動脈置入6F、7F、 8F鞘管，在C型臂血管造影機透視下經鞘管分別置入冠狀靜脈竇（CS）、高位右心房（HRA）、右心室（RV），希氏束（HIS）電極導管常規行心腔內電生理檢查（左側旁道及左側間隔的才需要用7F穿動脈），明確診斷后，置入射頻消融電極導管行射頻消融術治療。
建立靜脈通道，常規吸氧，連接心電監護，電生理記錄儀等；告知病人有什么不舒服及時告訴醫護人員，及時處理；觀察患者血壓、心率、心律、呼吸，血氧飽和度及面色，并作好護理記錄；出現意外，積極配合醫生搶救； 注意安全及自身保護 ；手術完后，靜脈穿刺處貼上敷料后，每個部位壓一個沙袋。動脈穿刺處用壓迫器壓。
4術后護理
持續心電監護，嚴密觀察心率、心律、血壓，呼吸，血氧飽和度，每30min測量一次，平穩后3h改為每4h一次，術后24h平穩后停止監護。
靜脈穿刺者，術后平臥12小時，沙袋壓迫2小時后取掉。動脈穿刺者術后平臥24小時，穿刺側肢體伸直制動，壓迫器在2小時后把旋扭松一圈，8小時后取壓迫器，密切觀察穿刺處有無滲血，穿刺肢體的顏色、溫度、感覺、足背動脈搏動情況，每半小時觀察一次，以防止出血，血腫及血栓的發生。24小時后下床活動。
活動指導：臥床期間，每2小時給病人按摩制動肢體及腰背部。指導患者在床上適當活動，下床之前在床上坐15～20分鐘適應后，再下床活動。
防止穿刺點局部感染 護理人員應做好病人生活護理，避免排泄物的污染，保持穿刺部位的清潔衛生。每天更換敷料一次。
并發癥的觀察、預防與處理 可引起完全性房室傳導阻滯、迷走反射、出血或肺栓塞、血/氣胸、縱隔氣腫、血腫、動靜脈瘺，假性動脈瘤、心包填塞、等并發癥，應仔細觀察癥狀。如有無頭暈，意識模糊、血壓低、心率滿、四肢麻木，呼吸困難，感覺、運動障礙等并發癥。發現征兆及時報告醫生，及時處理。[1]
心理護理：病人做完射頻消融術后會有胸部隱痛等不適，應告知這是正常反應，不要擔心，解除其恐懼、焦慮心理。
在護理中我科對室上性心動過速進行射頻消融術，進行了周密的術前準備，術中配合，術后精心護理，解出了患者的心理負擔，保證了手術的順利進行。
【關鍵詞】低分子肝素鈣;出血;護理
低分子肝素鈣(IMWH)是一種低分子量的肝素,由普通肝素解聚而成,皮下注射后能形成有效的血漿肝素濃度發揮其降低高凝狀態的抗血栓形成的作用,治療效果顯著,臨床上應用不需要連續實驗室監測。2次/d,每12 h皮下注射給藥1次即可。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本科2008年12月至2009年12月80例心肌梗死患者中應用低分子肝素鈣治療,男42例,女38例;年齡40~75歲,平均55.3歲。其中接受低分子肝素鈣治療時間最短3 d,最長10 d。
1.2 方法 患者去仰臥位,雙腿微屈,使患者腹部皮膚放松,注射部位選擇臍上下5 cm,左右10 cm范圍內(除外臍周1 cm)注射,左右上下交替。2次注射點間距2 cm以上。注射時避開皮膚破損處,手術瘢痕,有斑或痣的部位。垂直皺褶法注射,即注射時左手拇指食指捏起腹壁皮膚形成皺褶,在皮褶最高點針頭垂直(90°)刺入,深度以針頭進去皮褶為宜。進針0.5~1 cm,無回血,緩慢推注藥物。注射時應深入脂肪層,固定好針頭并在注射全過程保持皮膚皺褶狀態,垂直皺褶法始終保持藥液均勻注入皮下脂肪組織,減少局部組織的損傷[1]。
2 護理體會
2.1 用藥前全面評估 詳細詢問患者的過敏史和疾病史,為防止LMWH引起的皮膚黏膜出血,應慎用于血小板減少癥和血小板缺陷,嚴重肝腎功能不全,急性胃十二指腸潰瘍,腦出血,嚴重凝血系統疾病,視網膜血管病及行手術的患者。在使用過程中,檢查血小板計數,密切觀察有無出血,血小板減少等情況。
2.2 注射針頭不帶藥 皮下注射前常規是排凈注射器內空氣,以免空氣進入皮下,但低分子肝素注射時按常規方法注射會排掉0.02 ml的藥物,同時由于排氣不當藥液會從針尖處溢出附于針頭表面在注射中誤傷表皮毛細血管,導致局部皮膚瘀斑形成。因此在注射前針頭向下,把空氣彈至藥液上方。注射時不再需要排氣。注射完畢后剛好使0.1 ml空氣遺留于針管部位。可大大避免藥液浪費,同時保證注射后針尖無藥液污染,避免針頭損傷毛細血管而引起瘀斑。
2.3 規律輪換間隔注射 低分子肝素鈣皮下注射濃度高,對局部毛細血管有破壞作用,易引起出血,所以最好輪流注射,2次注射點間距2 cm以上。每次注射均采用垂直注射法,垂直進針可了解前次注射的部位,并避免在同一部位重復注射導致皮下硬結。開月梅報道采用以患者臍部為中點,做“十”字線將腹部分成4個象限,每個象限順時針向上下,錯開標上abcd4個不同的位置,注射時自患者的腹壁從左向右,自上而下4個象限順時針輪換注射,可減少皮下出血發生率及出血面積。
2.4 用藥后觀察 用藥后應加強對患者的觀察,護士在用藥期間及每次注射前后均應詳細檢查患者的局部出血情況及全身各系統有無出血傾向及其他不良反應。常見的有牙齦出血及大小便出血。如腹部注射部位出現硬結、瘀斑、疼痛等,應警惕有出血可能。在使用過程中定期檢測血小板計數,出凝血時間,部分凝血活酶時間纖維蛋白原及肝腎功能等使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右,不僅能產生抗凝作用,且不引起明顯出血。
2.5 加強健康教育 應用低分子肝素鈣時,護士除了嚴密觀察外,還應該教會患者重視并進行自我監測,包括注意大便、尿液顏色及皮膚黏膜、牙齦有無出血傾向。發現出血情況及時匯報。加強患者自我防范意識,如注意避免劇烈活動,注意避免跌傷擦傷,勿摳鼻孔,刷牙動作輕柔,并使用軟毛牙刷,輸液拔針后,壓迫止血時間適當延長。
2.6 皮下出血的處理 注射后禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉,以免引起毛細血管破裂出血。如有皮下出血可告知患者2 cm×3 cm的瘀斑,局部出現硬結或疼痛時應讓患者適當減少活動,給予冷敷[3],冷敷可減輕局部疼痛和皮下出血的面積。如果注射前和注射后給予冷敷5 min可減少皮下出血的發生。
3 小結
大量的研究表明在應用低分子肝素鈣時選擇腹部皮下注射和垂直皮褶進針注射方法,采用合適的壓迫時間和壓迫力度,有規律的輪換注射部位,注射前能避免排氣,大大地減少皮下出血。用藥前加強健康教育,使患者充分了解藥物的性質及不良反應,注射時與護士很好的配合也是必不可少的。
參考文獻
[1] 吳懷英,劉玉英,雷長英.低分子肝素鈣注射方法及部位的研究.中國實用護理雜志,2006,20(9):53.