時間：2023-03-07 14:58:37
導語：在環保詩歌的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
開始幾天，我和徐海亮是做地表水和工業污水的油的提取和檢驗方面的。雖然操作很簡單，也沒有學校里的要求高，不過我認為自己還是不能很熟練的運用所學的知識。比如，很簡單的問題分液漏斗竟沒有打開上面的蓋子就直接分液。在學校，我們有時在抱怨實驗條件差，學的東西沒用，在實驗室也沒有盡自己最大的努力，盡可能多的去了解有關實驗的知識(包括實驗前的準備，實驗過程的操作，實驗的注意事項，尤其是安全方面的意識)。
再者，我有幸和張老師做了水的PH的測定、水硬度的測定、水中汞含量的測定和地表水和污染水中油物質的提取這些過程中，無一不在運用我們平時所學的知識，而且這些可能恰恰是我們認為的無所謂也無用途的知識。
這些是有關專業知識方面的一些收獲吧。還有一個比較重要的也值得與大家分享的收獲是工作的重復性。記得和余老師聊天時，她做水中Cr、F等元素的測定竟達30年，現在還在做...我當時就想起在大學象牙塔的我們，當然包括我周圍的朋友，在表達這個觀點:這重復的工作毫無挑戰性，也沒意義，以后肯定不會從事這方面的工作。我想，那位老師年輕是可能也有此想法。而后來還的選擇做那份重復了30年的工作。究其原因呢，可能有很多，但是我認為家庭方面的原因是比較重要之一吧。
所以，從現在起，少一點抱怨，多一點理解，這樣就能多一點收獲，少一點遺憾吧!
暑期實踐進行到中期階段，在這個難得接觸社會的機會中，我感受很多...當然有積極的，也有消極方面的。在出去的這幾天，我真正體會到了學校的寧靜，那種寧靜是一種沒有外面城市喧囂、快節奏、嘈雜的寧靜。回想一位耳聾的教育家說過：耳聾是給他另一種享受人生的機會，同時也給了他一種幸免被這個嘈雜的世界所影響的特權...
以上只是我的一些小小感慨，但為了生存這一看似比較低級卻又很現實的初衷，我們必須面對現實---盡管有時有點殘酷、有點無奈、有點想逃避，但是只要用一顆堅韌的心去面對，再大的困難也會克服掉的吧。即便是最終沒有理想的那樣成功或是完美，但這個過程是我們用雙手去體驗的，獲得的。
一句話：走路就像讀書一樣，讀的書多了。你就會融會貫通(當然要活學活用)，同樣走路多，見識廣了，就回很快適應這個社會。
其實我們這次實踐不僅僅是說把平時所學知識運用，更大一方面是體驗一下社會那種氛圍，畢竟我們總有一天要面對Mr.Society。
一轉眼，暑期實踐在不知不覺中跨過一大半，而我們所在的團隊以飽滿的熱情來珍惜這次難得的機會...今天上午在田田廣場就有關環保方面的內容，尤其是最近幾年的水質變化等問題進行問卷調查。盡管調查之后發現問卷里的我呢提存在一些問題，但是在這個過程中，我覺得體會有兩點:
1)社會上沒有你想象的那樣多的接受，有時更多的是拒絕，營銷行業有句名言：今天的拒絕為明天接受而準備，今天的冷漠為明天笑臉而籌備。原來只是能用經驗和觀察去體會(我認為學校里的問卷調查還是比較好做的，所以盡管在校里搞過，但在這里我不想把它作為一次真正地體驗)。而這次我們在大街上忙碌的行人中展開調查，更具有挑戰性。
2)正如高老師那天開會所說的，社會上跟要注意細節，要把別人放在第一位。就拿今天的調查為例吧。大家都很忙，所以要盡量減少調查時間，最起碼給被調查者一種感覺，不會占用很長時間，我的描述是“請用30秒左右對您身邊的環境的變化做一下反映”。還有一位男子正在推水果車，看起來有點艱難，我過去主動幫忙...這些對今天比較順利搞定問卷有一定的幫助吧!
記住這句話:在這個世上，除了我們的父母和未來的另一半，還有難得的幾位知己，他人也許就是匆忙的過客，所以他們沒有必要非要接受你的要求，不管是什么樣的要求...
以上只是我的一些不怎么成熟的想法，可能會隨著時間的推移產生變化喔!
真快啊!暑期實踐已接近尾聲了，這幾天坐在車上和在環保局，也包括與潘科長、桂老師、魏師傅等取不同的污水處理廠采樣，了解一些化學工藝方面的流程、設備，我格外的珍惜這幾次機會。
雖然說現實有時帶來會一些消極的思想，不過真正決定的是我們的心態，如何去看待!
記得那天在三金潭污水處理廠的劉副總說，他在上大學期間也很辛苦，除了刻苦學習外，搞些兼職。那時是給長江貨船搬運工送冰袋，一次要送300多袋，因為是冰塊，有點重又怕融化，所以每次都要用一層層盒子包裝，等他過去時，衣服與搬運工的一樣：在驕陽的照射下，有時還能看到衣服上的汗珠閃閃發光...
當時我就想起了自己，盡管搞了三份兼職，也沒有累到如此地步。我想正是由于劉副總吃的苦太多了，才有今天，可以用英語去和外國廠家談生意。
雖然這些事我們在勵志或是人物傳記的書籍都能讀到類似的例子，不過在你身邊的人不會讓我們產生距離感，否則會覺得飄渺...
坦白的講，我這幾天有點小小失落(可能我這人超前意識有點強哈)---那就是我們即將離開這個讓我學到很多很多的地方，盡管這種感覺沒有等再過兩年我們離開母校那種感覺強烈，但是我想一定會有共同點的。另外我覺得這個大家庭也是我在兩年遇到的最有感覺之一吧，裴同志重返實驗室，匡同志在調查問卷時的表現，晚上聚餐之后慶祝盧軍和曹金蓮生日，還有今天下午我們一起等徐海亮等等都是讓我感動的地方,讓我感到這個大家庭的溫暖。
所以我要好好珍惜剩余的兩天時光，珍惜點點滴滴...
兩天就這樣飛逝過去了，噢，不!是兩個星期就這樣毫無征兆地過去了，回想一下整個過程----“連載心得”的源泉，讓我有幸與這么多積極進取、熱情活潑、認真負責的隊友度過了令我一生都難以忘懷的日子。
我們就要離開環保局時，我，還有匡敏、劉露，三個人一起離開了，當時我不想回頭去看用大理石刻出的“環保局”以及其英文名稱“WuhanEnvironmentalProtectionBureau，刻意地向575車站走去...
記得我剛被華農錄取時，家人都在關注，從而莫名的對這個火爐長生了一種親切感，盡管家人之前都沒有來過。推置于此，在此之前我覺得武昌是我的親近的地方。可能也是平時很少去漢口，所以對漢口這邊有種距離感、生疏感，盡管她是的核心地帶(至少現在是)。自從這幾天，每天搭著571的車從學校到中山公園的路途中，我幾乎都在觀望著車窗外的風景(除了記英語單詞外)，當然有高樓大廈，也有地攤小賣，還有排長龍的汽車，也有匆忙的行人和鍛煉身體的市民。從這些景象中，我感覺到了都市的氣息，也感受到了漢口的魅力。
所以我不會再對漢口陌生了......
這篇心得有點像是隨記，不管了，只要能記錄下自己的足跡，表達我的內心感受即可，有時不用華麗的詞藻，深邃的語言，那么多的形容詞效果更好!
我的語文老師——馮老師是教務處主任，在學校里馮老師為我們上課，還忙碌學校很多事務，但是今天發生了一件事，讓我從心底佩服她！
前些天，原來不知為什么我們班第四組水槽積滿了污水，沒有人知道怎么辦，沒人想想怎么解決這個問題，都各管各的，好象和自己沒任何一點關系。我坐第四組的時候，我的本子常常受“災”，其他組同學看見都躲得遠遠的，恐怕有一點污物也留在作業本上，今天馮老師發現不是水槽壞了,是水槽賭住了水流不下去,馮老師乘我們在考試時自己卻不怕臟、臭，不但不捂住鼻子，還用嬌嫩的手把水槽溝的蓋子揭開，一點一點的把橡皮爛紙還有發黑的水往外掏…….看著馮老師的行為，當時我想：“這么惡心，老師您不怕臟不怕累嗎？您又不是班主任！您的女兒也不在我們班。”
雖然我聽著她過后再埋怨都是我們班的同學惹的禍，但是我覺得她矮小個子在漸漸地變了更高大，好像一棵小樹瞬間變成了參天大樹！
一下課，我在心里暗暗著想：“我也要爭當環保小衛士”，同學們自然而然地撿起地上的每一小塊紙，“言傳身教”的確是這么回事！
在我的記憶深處，有一個保護環境的人。雖然我們只有一面之緣，但他給我留下了深刻的印象。是我學習的好榜樣。
那一天，我吃完買的零食后，把方便袋隨手一扔，并沒有放進垃圾箱里。這時，從我身后竄出一個小男孩，他把方便袋撿起來，放到了垃圾箱里。我說：“小弟弟，你自己做好環保，干嘛幫我做環保呀？”他說：“大哥哥，保護環境，人人有責。每個人都應做到環保，保護環境是人的一種美德。假如每十個人里有二個人做不到環保，那么中國會有2.6億人亂丟垃圾，全世界有13億人做不到環保。那我們這個地球會變成垃圾場，人們將無法生存。中國人民如果做不到環保，那么，中國人民有什么資格去舉辦二00八年的奧運會呢？雖然北京人做到了環保，但是我們不應該做到環保嗎？做到環保也不是難事呀：把垃圾放入垃圾箱，不隨地吐痰，這些都是環保。再說了，這些方便袋回收后，經過提煉還能得到鋼鐵呢，環保還具有經濟效益。只要每個人向環保邁出一小步，就能使社會向環保邁出一大步。”他的話讓我深受啟發我說：“小弟弟，我再也不回這樣了。讓我們一起向環保出一份力。”他點了點頭就走了。
我雖然不知道他叫什么名字，但是他用行動告訴了我他的另一個名字——環保衛士。
主要工作
（一）以“創先爭優”和“三進”活動為動力，全面提高隊伍素質，城管環衛形象明顯提高。
城市提質和創衛迎檢工作這既是對城管環衛工作的考驗和挑戰，更是對城管干部隊伍作風與能力的檢驗和檢閱。我局結合實際，通過抓班子帶隊伍，抓制度重規范，抓常規保重點，隊伍素質有了較大提高，城管環衛形象有了較大的轉變，廣大干部職工的凝聚力和戰斗力不斷增強。
1、開展創先爭優及“三進”活動，合力氛圍不斷形成。局黨委先后召開了“創先爭優”、“三進”活動動員大會，全局黨員干部職工立足本職，迎難而上，化壓力為動力，抱團奮進，積極向上，爭先創優的良好氛圍逐步形成。一是建機構搭班子。制定好實施方案，把工作任務細化分解，有力促進了各項工作任務的落實。二是多形式廣宣傳。將活動作為加強組織建設和帶動黨員積極發揮作用的有效途徑抓好抓實，抓出成效。三是活載體重落實。把“創先爭優”活動和“三進”活動結合起來，扎實推進城管環衛各項工作。四是獻愛心助貧困。積極組織單位全體干部參與公益事業，為困難家庭捐款，廣泛開展慈善捐助活動。
2、創新工作機制，執法成效不斷提高。建立健全了各項規章制度。制訂了《部門業務績效考核獎懲辦法》、《周工作報告制度》等一系列責任分解制度。實施辦事程序一條龍服務，一站式管理。按照《城市市容和環境衛生管理》、《養犬管理條例》、《政務公開公示辦法》、《政務公開監督制度》和《票據管理制度》等規定辦理各項城管業務，公開收費標準，使各項政務做到公開、透明。使各項工作逐步走上規范化、制度化的軌道。執法方式由過去的“坐車巡查、結伴執法”向“劃分路段、分段負責、文明巡查”的方式轉變，由過去的“現場執罰”向“巡查、執法、處罰三分離”的方式轉變，由過去的“重處罰輕服務”向“文明執法、規范服務”方式轉變。成立監查室，根據督查工作要求，采取領導帶訪、明察暗訪等形式，定期對全局干部職工的出勤、履職、執法、紀律、作風等方面責任制落實情況加強監督。并與《行風效能目標管理責任書》相結合，促使各項工作真正落到實處。
3、強化輿論引導，執法環境不斷改善。充分利用電視、報紙、簡報及網絡等媒體播放公告、制作宣傳欄等方式積極開展城管政策法律法規宣傳，制作宣傳展板7塊。至月末份已刊出了60期《信息》，及時將城管動態在全系統進行公布，并向上級匯報。同時先后在報刊、電視臺報道，深受好評。積極下發城管相關規章制度和工作流程，自覺接受社會群眾的監督，營造公開透明的政務環境。通過全方位宣傳，城管環衛執法工作深入民心，形象地位不斷提升。
二、以“城市提質”和“創衛達標”為目標，全面開展專項整治行動，市容秩序明顯好轉。
局黨委把打好“城市提質戰”和“創衛達標”列為今年工作的首要任務，并借迎接國家衛生城市復檢為契機，全局始終圍繞這個大局，鍥而不舍，全力沖刺，有效地開展專項整治，取得較好效果，確保順利通過衛生城市各項考核。
1、著力抓好市容整治，打造整潔優美環境。確立以作為市容環境整治重點，對占道經營、出店經營，流動攤點、露天燒烤、馬路市場等進行重點整治，同時，對夜市經營、早點攤販進行了規范定點。月份以來，聯合局屬各部門對重點路段進行了4次市容環境檢查和6次集中整治，整治了批發市場、南寧街市場等農貿周邊環境，取締了130個違章攤販，整治占道、出店經營2700家，轄區經營秩序得到了進一步規范。對主要街道和主要路段的豎牌、噴繪布等不規范廣告，進行全面清理拆除，共清理橫幅470余條，拆除戶外豎牌廣告380塊，下發了限期整改通知書335份，拆除清理陳舊破損廣告228塊，并規范審批89個門面牌匾設置。開展渣土專項整治，督促5個工地建立或完善清洗設施。施工高峰期，通過加強夜間扎實推進道路交通管理工作。土帶泥上路，保障道路清潔。截至目前，共查處違規帶泥上路車輛10余臺。截至到目前，處罰人行道違章停車1600余輛次，說服教育1700多輛，清拖長時間占用人行道違章停車11輛，很大程度的改善了機動車占道停放的狀況。辦理犬只準養證18個，年檢31個，捕捉流浪犬和無證犬38余只，受理查處犬只投訴27余起。使“犬患”突出的問題得到有效遏制，文明養犬意識明顯提高，群眾投訴率明顯下降。
2、切實加大設施投入，促進環衛長足發展。加大清掃機械化投入，加強晚間道路清洗力度，采取掃灑洗并舉，精細化洗街作業，提高路面潔凈度；新接收13座公廁、1座垃圾中轉站，新增25個垃圾箱；目前我局負責區45座垃圾中轉站日產生活垃圾520余噸的清運任務；負責區94座城市公廁的保潔管理及糞便清掏任務，近1000只果皮箱的清掏、清洗、保潔工作。環衛基礎設施建設取得長足發展；實行垃圾密閉化收集、清運，日產日清。
下一步以黨的十七屆五中全會精神為指針，緊扣區委、區政府工作部署，以創先爭優活動為契機，以城市提質為中心，以鞏固創衛成果為目標，深入開展創建國家文明城市和迎接衛生城市復審各項工作，全面完成區委、區政府提出各項工作任務。切實抓好以下方面工作：
一要抓好隊伍建設。以創建國家文明城市和迎接衛生城市復檢為契機，廣泛開展各種形式的專題教育活動，組織開展崗位培訓，學習城管環衛執法相關法律法規，增強執法隊伍的愛崗敬業精神和依法行政能力，使城管隊伍的整體水平得到進一步提升。
二要完善考核制度。嚴格標準、嚴格責任、嚴格督查、嚴格獎懲；積極探索將城市管理工作的市容環境考核管理逐步向社會延伸；切實轉變工作作風，不斷提高對外形象。
三要鞏固創衛成果。①逐步推進人行道機動車輛規范停放，實施人行道車輛劃線擺放管理，做到“無線不停車，停車就是風景線”；②加大對城區建筑工地的管理，不斷規范文明施工行為，積極推進渣土運輸公司化運作模式，嚴格把控污染路面源頭；③加強廣告店牌管理，嚴格審批程序，加快廣告店牌規范設置進程；④強化占道審批管理，確保街面秩序井然；⑤進一步整治夜市、燒烤等服務性攤販，確保街面秩序井然；⑥建立健全查違、控違、拆違機制，強力推進查違、控違、拆違工作，確保查違工作常態化；⑦進一步加大環境衛生清掃保潔的力度，擴大保潔工作面。全力做好城市管理各項工作，力求達到市容潔凈、秩序井然、街面完好、管理有序的管理效果。
治療一：非手術治療可用抗生素抗感染治療。當急性闌尾炎診斷明確，有手術指征，但因患者周身情況或客觀條件不允許，也可先采取非手術治療，延緩手術。若急性闌尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性腫塊，也應采用非手術治療，使炎性腫塊吸收，再考慮擇期闌尾切除。患者應臥床休息、禁食，給予水、電解質和熱量的靜脈輸入等。
治療二：手術治療是惟一有效的方法，但在決定行闌尾切除術時應特別慎重。慢性闌尾炎確診后，治療原則上應手術，特別是有急性發作史的患者，更應及時手術。對診斷可疑的患者或有嚴重合并癥的高齡患者，應暫行非手術治療，在門診追蹤觀察。
治療三：慢性闌尾炎患者飲食宜保持清淡，多食富含纖維的食物，以使大便保持通暢。一般來講，對于溫熱性質的動物肉如羊、牛、狗肉應該節制，而蔥、姜、蒜、辣椒也不宜多吃。對于那些具有清熱解毒利濕作用的食物，如綠豆、豆芽、苦瓜等可以擇而食之。
（來源：文章屋網 ）
2、衣服：舍利石，光芒石，月亮石。
3、腰帶：黑寶石、光芒石 、神秘石。
4、武器：太陽石、 瑪瑙石 、神秘石。
5、項鏈：舍利石、黑寶石、紅寶石、黃寶石、藍寶石、綠寶石。
[關鍵詞] 嗜鉻細胞瘤；圍手術期護理
[中圖分類號]R473.6 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）11（c）-113-01
嗜鉻細胞瘤為好發于腎上腺髓質嗜鉻組織的良性腫瘤，多見于中青年，男女發病率相近。由于瘤細胞陣發性或持續性分泌大量去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素（E），臨床出現陣發性或持續性高血壓、頭痛、多汗、心悸及代謝紊亂癥狀[1]。本病手術治療風險較大，未做術前準備的手術死亡率高達50%[2]。經完善的術前準備、有效的擴容，配合術后護理，有助于患者平穩度過手術期，把手術風險降至最低，現將護理體會報道如下：
1臨床資料
我院于2003年2月～2007年8月共收治嗜鉻細胞瘤患者18例，其中，男11例，女7例，年齡18~56歲，平均46歲。臨床表現為陣發性高血壓，血壓波動劇烈，高血壓發作時伴有頭昏、心悸、大汗等。全部病例手術切除腫瘤后均經病理證實為嗜鉻細胞瘤。除首例未做術前準備死亡外，其余17例經積極治療護理均痊愈出院。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1心理護理 患者除了手術帶來的恐慌、焦慮外，由于瘤體分泌大量NE和E，情緒一直處于高度緊張狀態，輕微刺激即可導致血壓升高。應給以積極有效的心理護理，調整患者的心理狀態；向患者耐心講解疾病有關知識；了解手術治療的必要性，介紹手術方法、注意事項及配合要求；安慰、體貼患者，穩定情緒、消除顧慮；病室應安靜整潔，避免不必要的刺激。
2.1.2控制血壓嗜鉻細胞瘤患者61%～99%具有高血壓癥狀[3]，預防高血壓危象是術前護理的重點，每班均應監測血壓。本組病例常規選用α受體阻滯劑控制血壓：口服酚芐明片30 mg/d，漸加量至60 mg/d，服用2周以上[4]。服藥期間定時定部位測血壓，告知患者按時服藥的重要性，勿猛起猛坐、彎腰下蹲、遠離病房，以防發生性低血壓。
2.1.3 糾正心律失常嗜鉻細胞瘤患者由于長期兒茶酚胺作用于心血管系統，常合并心律失常。定時測量心率，心率大于100次/min時服用心得安片10 mg，一日3次。囑患者嚴格按醫囑服藥，不得隨意加減藥物劑量，以防加劇藥物不良反應的發生。
2.1.4擴容早期由于α受體阻滯劑的應用，血管床擴張、血容量相對不足，用藥后期應及時擴容補充血容量。一般于術前3 d開始擴容，每日靜脈輸入膠體及晶體液2 500 ml左右。充分擴容可使術中血壓下降緩慢，術后血壓回復快而穩定。補液時告知患者大量輸液的目的及重要性，輸液過程中不可隨意加快滴速，以防短時間內輸液過多過快而發生心衰和肺水腫。
2.1.5 控制血糖對血糖升高的患者，指導按糖尿病飲食進餐，實施低脂、低糖、適量蛋白、高維生素飲食，強調飲食定時定量。服用降糖藥患者，應嚴格掌握用藥時間與進餐配合，以免發生低血糖。
2.2術后護理
2.2.1 嚴密觀察生命體征變化術后常規心電監護、吸氧，平臥24～48 h，血壓未穩定前不宜隨意搬動或改變，以防血壓突然下降引起休克。重點觀察血壓變化，術后每15～30 min測量1次，血壓平穩后改為每小時測量1次。嗜鉻細胞瘤切除以后，兒茶酚胺作用消失，血管容量相對增大，回心血量及心輸出量相對減少易致低血壓，一旦發現血壓下降要加快輸血輸液速度，提高血容量。在擴容的同時，使用血管收縮藥物維持血壓，保證重要臟器血液供應。注意隨時調節升壓藥物的濃度和滴速，將血壓維持在略高于正常值水平。
2.2.2 觀察尿量 準確記錄出入水量，監測腎臟功能變化。用升壓藥維持血壓時，注意觀察尿量，每小時尿量不應少于100 ml。由于血管擴張，血壓降低，所需液體量應比正常時多1 000 ml左右，但輸液速度不宜過快，可通過觀察血壓和尿量調整輸液速度和輸液量[2]。
2.2.3 術野引流管的護理保持引流管通暢，每1～2小時擠捏引流管1次，觀察引流液的性質、量及顏色，發現異常及時處理。
2.2.4加強基礎護理，預防并發癥病情穩定后協助患者翻身拍背，按摩雙下肢，以防發生肺部感染和下肢靜脈血栓形成。做好會陰沖洗及尿管護理，絡合碘每日涂擦尿管及尿道口兩次，以防泌尿系逆行感染。腸蠕動恢復后，進流質飲食，逐漸增加營養，促進康復。
2.2.5做好出院指導部分患者術后仍需腎上腺皮質激素替代治療，應指導患者堅持服藥，隨腎上腺功能恢復，逐漸減量，切勿自行加減藥量。由于繼發血管病變，少數患者術后血壓仍高，應給予擴張血管藥調節血壓。囑患者術后定期到醫院復查。
[參考文獻]
[1]岳曉龍,張玉峰,孫世平.腎上腺鉻細胞瘤并發節細胞神經瘤一例[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(5):331.
[2]吳階平.泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社.2004.1689-1690.
[3]丁萍. 29例高危嗜鉻細胞瘤患者術前準備期間的護理[M].中華護理雜志,2006,41(3):211-213.
資料與方法
2008年收治2例異位嗜鉻細胞瘤，女1例，13歲，瘤于右頸總動脈分叉處，有高血壓病史1年，發作時血壓230～280/130～160mmHg。男1例，43歲，以左下腹包塊入院，無高血壓病史。
手術方法：患者麻醉后，經切口顯露瘤體，進行切除。麻醉和術中擠壓瘤體，均使血壓明顯波動，腫瘤血運極為豐富。分別與頸動靜脈和腹主動脈、下腔靜脈、左腎靜脈緊密相連。術前、術中控制血壓，術后恢復和維持血容量及血壓，是手術成功的關鍵所在。
結 果
2例患者術后均恢復順利，且血壓恢復正常，男性患者術后合并肺部感染，經抗炎、超聲霧化等處理康復。
護 理
術前護理：血壓的護理，嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺，導致周圍血管收縮，引起患者呈陣發性或持續性高血壓狀態。一旦明確瘤體的性質，則給予α-受體阻滯劑，可有效控制血壓的大幅波動。高血壓時的護理要求：①臥床休息，持續低流量吸氧，建立靜脈通道。②給予硝普鈉靜脈泵入，并持續心電監護，根據血壓變化調整降壓藥物的使用。③密切關注顱內壓，神志變化情況，注意有無中樞神經系統的改變。④給予適量β-受體阻滯劑以達到減慢心率，控制血壓的目的。
心率失常的護理：由于長期受兒茶酚胺的作用，心血管系統多有嚴重的損害，常合并有心律失常，本組13歲女患者即有心律失常。糾正心律失常最常用的藥物是β-受體阻滯劑，但不做常規使用，若給予酚芐明后心率低于90次/分則不用。且須在使用α-受體阻滯劑的基礎上加用而不可先用，否則由于α-受體失去拮抗而誘發高血壓危象，引起充血性心衰甚至肺水腫而死亡。另外，術前禁用阿托品以免誘發心動過速。
運動及營養的護理：嗜鉻細胞瘤患者腎上腺素水平常較高，使得患者基礎代謝率升高，耗氧量增加，糖代謝紊亂，脂肪分解加速，血游離脂肪酸增高而致消瘦，而瘤體分泌的兒茶酚胺則使腸張力及蠕動減弱，引起食欲不振和便秘，更加重了患者的營養不良，從而使運動能力下降，因此，該類患者應給予高營養、易消化的食物，同時給予增加腸蠕動及緩瀉的藥物，從而改善其營養狀況，增強體力，恢復其體能。
皮膚護理：患者長時間臥床，且因高代謝而多汗，極易引起皮膚損害，因此皮膚護理尤為重要，護理中應保持床單位的整潔、干燥；勤換內衣，最好為柔軟透氣、吸水性強的棉內衣；保持皮膚干燥，并鼓勵患者經常更換臥床，進行適當的床上活動。
心理護理：除了手術帶來的心理恐懼外，高水平的腎上腺素使該類患者的情緒一直處于高度緊張狀態。稍有刺激即可引起心理變化，血壓升高。為此須給予耐心細致的心理護理。①掌握患者心理活動，主動與其交流，積極給予心理疏導。②介紹圍手術期的護理及配合情況。③鼓勵患者親友探視和陪伴，給其心理慰藉，消除焦慮情緒。④說明不良情緒對病情的危害，指導其掌握必要的心理松弛療法，通過良好的心理護理，使患者順利度過圍手術期。
術后護理：血壓的監測：患者的恐懼、活動、麻醉及術中對瘤體的擠壓，均可引起血壓波動；腫瘤貼近大血管以及豐富的血運，又容易引起大出血。因此術前、術中有效控制血壓，腫瘤切除后恢復和維持有效循環血量，是手術成功的關鍵。低血容量休克的護理：腫瘤切除后，患者血循環中兒茶酚胺水平急劇下降，長期處于收縮狀態的周圍血管開放，使術后有效循環血容量呈現出不足，為此護理工作要做到：①保持2條靜脈通道，1條用于補充血容量，1條用于輸注調節血壓的藥物；②檢測中心靜脈壓，以此調整輸液速度和量；③記錄24小時尿量，為補液提供參考；④及時檢測各項生化指標，以調節水電解質酸堿平衡。
神志的觀察：由于手術在全麻下進行，且術中血壓波動大，故術后需嚴密觀察神志的變化，注意保持呼吸道通暢。
疼痛的護理：患者術后多會使用鎮痛泵，但對于未使用者或鎮痛不全者，應了解疼痛原因，采取相應措施，如調整鎮痛泵或給予止痛藥。同時協助患者變換，減輕疼痛，并嚴密觀察鎮痛效果及生命體征變化等。
營養失衡的預防：手術創傷、術后禁食及吸收熱等因素，易致營養失衡。護理要求：①遵醫囑補充水和電解質，維持正常體液平衡；②必要時給予靜脈高營養或胃腸內營養，如要素飲食以保證人體所需；③做好口腔及皮膚護理；④體溫高，給予物理或藥物降溫，以減少能量的消耗。
預防出血：由于瘤體血運豐富，且多鄰近重要大血管，故需經常察看傷口敷料，注意有無出血傾向；同時須保持引流管通暢，觀察引流液的量及性狀。
預防感染：各項治療操作嚴格遵守無菌原則；按醫囑正確使用抗生素；時常觀察傷口，及時更換敷料，促進傷口愈合；控制探視人員，預防交叉感染。
參考文獻
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自1992年國務院頒布《中藥品種保護條例》以來,我國的中藥生產企業一直把中藥保護作為主要的市場“維權手段”。截至2007年6月,國家共頒發了2891張《中藥品種保護證書》。其中,10家企業的6個品種獲得了國家中藥品種一級保護；1285家企業的1584個品種獲得了國家中藥品種二級(初次)保護；527家企業的624個品種獲得了國家中藥品種延期保護,中藥品種延期保護率達到35.35%。另外還有1713個中藥品種文號被中止。
《中藥品種保護條例》實施以前,我國銷售過億元的中藥企業很少。1993年實施《中藥品種保護條例》后,截止2005年底統計,有45個獲中藥保護的單一品種銷售額超過億元,6個超過5億元,3個超過10億元。目前,在全國中藥企業50強中, 45家都有中藥保護品種。
1 中藥知識產權保護已逐漸形成體系
《中藥品種保護條例》的行政保護,1993年1月1日實施的《專利法》的司法保護,對中藥品種形成了“兩條途徑,并行運作”的中藥知識產權保護體系。按照不同的執法主體、保護人所享有的權利,筆者把這一體系分解為兩種模式、7種工具(見表1),然后對中藥品種保護進行比較分析。表1 中藥知識產權保護的“兩種模式、7種工具”（略）
2 為什么企業首選“中藥品種保護”
許多學者對《中藥品種保護條例》的宗旨進行了研究,形成了兩種共識：①中藥品種保護制度不具有知識產權保護的性質特征,它所保護的客體“是某些中藥的在先生產廠家的一定程度上的有條件的獨占生產權”[1],或者說是“中藥品種保護制度設立的初衷并不是創設新類型知識產權,而是一種生產中藥品種的市場準入”[2],所以不能稱其為“中藥知識產權保護”。②中藥品種保護實質上是知識產權中商業秘密的保護形式,應屬于現在的商業秘密保護。
既然中藥品種保護不是知識產權保護,為什么中藥生產企業普遍把中藥品種保護作為最重要的保護工具呢？
筆者認為,解析這個問題可以有兩條不同的途徑。或是站在政策制定者的角度,即政府的角度,從制度設計上去解析,叫做“俯視”；或是站在政策執行者的角度,即企業的角度,從政策應用上去解析,叫做“仰視”。多數學者是從政府的角度進行分析研究的。但是,“企業創造經濟,政府創造環境”。企業是國家創新的原動力,政府設計制度的目的應該是引導、鼓勵、促進和保護這種“原動力”。因此,關注企業對國家政策的理解,并巧妙地執行,正是政府制定政策時必須考慮的內容。所以,筆者擬從企業的角度予以探討。
3 對企業保護需求的分析
高度依賴專利藥品和對專利藥品高度壟斷,是現代醫藥工業最大的特點之一。同樣,我國的中藥企業對知識產權保護也有“與生俱來”的迫切需求。政府對這種利益的訴求是“鼓勵創新”,企業對這種利益的訴求是,希望通過政府的行政或司法保護,獲取最大的市場壟斷空間。
政府和企業的立場不同,角度不同,利益訴求不同,決定了他們在知識產權保護問題上彼此之間的一種“交換關系”。比如,在回答什么是專利的問題時,有的學者解釋為：“專利就是國家和技術發明人簽訂的一種合同。國家同意發明人在一定期間內擁有對該技術——包括產品和方法——排他的使用權。作為交換,發明人必須將其技術發明的內容詳細地公諸于世,讓他人有參考研究和進一步做出新發明的機會。”[3]清晰地理解這種“交換關系”,在政府的保護制度設計中是十分必要的。
隨著國內中藥產品市場競爭的加劇,中藥生產企業越來越感到需要用知識產權保護自己的切身利益,越來越主動地謀求法律和政策的保護。這種謀求有兩個特點：①企業在選擇保護方式時具有主動權。在前述的7種工具中,除了“新藥監測期保護”可以自然生成,中藥品種“同品種保護”帶有一定強制性外,其余都是非強制性的,都是由企業自主選擇的。②企業在選擇保護方式上,算的是“經濟帳”,是“綜合經濟效益”。中藥保護帶來的市場利潤必須大于企業投入的申請保護成本。
對企業而言,最理想的保護方式是：保護力度最大、保護時間最長、保護成本最低廉、保護操作最容易。企業會對政府所有的保護政策進行比較和研究,非常實用地去利用政策。當發現可供選擇的工具無法同時滿足上述4個條件時,就會找尋最佳的組合來實現企業利益的最大化。
4 企業選擇保護工具時的4個因素
盡管現在企業可以利用4種工具保護中藥品種(見表2),但筆者僅擬對“專利”和中藥品種保護2種工具進行比較,以分析企業在選擇保護方式上的思維方式。表2 中藥品種保護的4種保護工具比較（略）注：表示程度
4.1 “保護力度”因素分析
從司法角度講,專利保護具有法律上的專有權和財產權特征,是典型的知識產權。從本質上講,知識產權就是一種獨占權,具有排他性[2]。所謂的獨占權應具備4個要素：①權利人可以自己行使權利；②權利人可以禁止他人未經自己許可行使權利,一旦權利受到侵犯,可以向法院提起民事訴訟,獲得民事救濟；③權利人可以許可他人行使權利；④權利人可以轉讓自己的權利。因此,專利保護是中藥品種保護中“力度”最大的工具。但是,為什么企業在選擇保護工具時首選中藥品種保護的方式呢？
藥品是特殊商品,國家施行的是藥品批準文號許可的管理制度。國家藥品監督管理部門對企業生產藥品的申請和相關資料進行審查(包括藥品檢驗機構對樣品進行檢驗),符合規定條件的,發給該藥品一個表示同意生產銷售的文號。《中華人民共和國藥品管理法》第三十一條規定：“生產新藥或者已有國家標準的藥品的,須經國務院藥品監督管理部門批準,并發給藥品批準文號……藥品生產企業在取得藥品批準文號后,方可生產該藥品。”“批準文號”就好比是醫藥產品的“出生證”,沒有“批準文號”,任何醫藥產品都是無法“誕生”的。同時,國家“對偽造、變造、買賣、出租、出借許可或藥品批準證明文件的,沒收其違法所得,并處違法所得一倍以上三倍以下的罰款；沒有違法所得的處二萬元以上十萬元以下的罰款；情節嚴重的,吊銷賣方、出租方、出借方的《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》、《醫療機構制劑許可證》或者撤銷藥品批準證明文件；構成犯罪的,依法追究刑事責任”。
藥品監督管理的這一特點,使制藥生產企業通過兩條途徑實現所謂的市場“排他”。①通過司法的手段——專利來實現；②通過行政的手段——批準文號來實現。在第一種途徑中,盡管企業是通過申請專利、專利授權、專利維權的路徑實現保護,但最終還是要落到阻止侵權產品“誕生”批準文號,取消侵權產品的批準文號。
國家食品藥品監督管理局依據《藥品管理法》和《藥品注冊管理辦法》行政審批藥品批準文號。涉及專利問題的,《藥品注冊管理辦法》第十八條規定：“申請人應當對其申請注冊的藥物或者使用的處方、工藝、用途等,提供申請人或者他人在中國的專利及其權屬狀態的說明；他人在中國存在專利的,申請人應當提交對他人的專利不構成侵權的聲明。對申請人提交的說明或者聲明,藥品監督管理部門應當在行政機關網站予以公示。藥品注冊過程中發生專利權糾紛的,按照有關專利的法律法規解決。”在中藥品種保護問題上,《藥品注冊管理辦法》第七十六條中規定：“省、自治區、直轄市藥品監督管理部門對申報資料進行形式審查,符合要求的,出具藥品注冊申請受理通知書；不符合要求的,出具藥品注冊申請不予受理通知書,并說明理由。已申請中藥品種保護的,自中藥品種保護申請受理之日起至做出行政決定期間,暫停受理同品種的仿制藥申請。”《藥品注冊管理辦法》進一步鼓勵和保護創新。明確規定：“中藥保護品種申請受理之日起,暫停受理該品種的仿制申請。”這將從根本上杜絕保護品種被仿制。其次,停止中藥產品簡單的改劑型、侵犯他人知識產權等問題。規定：“對已上市藥品改變劑型但不改變給藥途徑的注冊申請應由原劑型批準證明文件持有者申報”,即改劑型的前提條件是,只能改變本企業相關產品的劑型,不能通過簡單改劑型去仿制別人的產品。
總之,藥品作為特殊商品的“排他”,可以不經過司法的途徑,但卻繞不開行政途徑。因此,中藥生產企業總是把中藥品種保護作為首選工具。目前,許多企業在開發新的中藥時已經開始注意使用專利工具進行保護,但對已經上市的中藥品種基本還是采用中藥品種保護工具進行保護。盡管很多中藥品種不是獨家的,但生產該品種的企業越少越好。所以,他們寧可容忍保護的受益者是一個群體(過去的規定是10個文號以內),但必須阻止新的加盟者。對于藥品這一特殊商品,專利保護中的“可轉讓”要素無實際意義,因為藥品的批準文號是不容許隨意“轉讓”的。
4.2 “保護期”因素分析
專利的保護期是20年,看似很長,但依據現行的《中藥品種保護條例》,從理論上計算,最長可達到74年。
《中藥品種保護條例》第十二條規定：“中藥保護品種的保護期限：中藥一級保護品種分別為三十年、二十年、十年。中藥二級保護品種為七年。”第十五條規定：“中藥一級保護品種因特殊情況需要延長保護期限的,由生產企業在該品種保護期滿前六個月,依照本條例第九條規定的程序申報。延長的保護期限由國務院衛生行政部門根據國家中藥品種保護審評委員會的審評結果確定；但是,每次延長的保護期限不得超過第一次批準的保護期限。”第七條規定：“符合下列條件之一的中藥品種,可以申請二級保護：(一)符合本條例第六條規定的品種或者已經解除一級保護的品種……。”第十六條規定：“中藥二級保護品種在保護期滿后可以延長七年。”假如一個中藥品種首先獲得了30年的一級保護,則可在30年期滿后申請一次延長保護,最長的期限也可以是30年。在第二個30年到期后,則可以降為二級保護,再次申請7年的保護。爾后,亦可以申請二級保護的延長保護7年,因此,理論上計算保護期為74年。
即使不按上述理論計算保護期,而按實際的二級保護來分析,企業在保護公告前6個月申請中藥品種保護后,按照新的《藥品注冊管理辦法》第七十六條規定：“已申請中藥品種保護的,自中藥品種保護申請受理之日起至做出行政決定期間,暫停受理同品種的仿制藥申請”,這樣,企業實際獲得的保護期最少是7.5年,加上延長保護的7年,為14.5年。結合產品一般的市場生命周期,14年的時間也是足夠長的期限了。而專利的保護期是從申請之日起開始計算的。對于新藥來說,專利的申請始于新藥的開發階段,離獲得藥品的批準文號至少要3年以上的時間。同時,專利起效時間是在授權公告日之后,從專利申請日到公開日再到授權日要3～6年的時間。一個新藥上市后得到專利保護的時間實際上也只有14～17年左右。
《中藥品種保護條例》的第五條規定：“依照本條例受保護的中藥品種,必須是列入國家藥品標準的品種。”也就是說,對于試行標準的新藥是不能采用中藥品種保護的,所以,企業只能采用專利工具進行保護。但對于已經上市的、具有正式國家藥品標準的中藥品種,企業還是會首選中藥品種保護進行保護,而對14.5年的保護期限也是基本“滿意”的。
4.3 “保護成本”因素分析
“保護成本”分為申報成本、年交納費和維權成本費三部分。專利的申請費用大約4000元,年交納費在4000元左右,維權成本費不確定,但一定比較高。中藥品種保護的申報費用在2003年以前是比較低的,有些幾乎類似于“登記制”只做申報資料的審查。2003年中保辦發[2003]013號文件是一個重要的轉折點,要求申請中藥品種保護的企業必須提交17個規定的申報文件。對許多沒有進行過嚴格的藥理藥效學考查和臨床試驗的品種而言,申報費用最低也應該在50萬元以上。中藥品種保護的年費為7500元。因其維權行為主要是政府行為,所以維權成本費并不高昂。
總之,中藥品種保護的前兩項成本是遠遠高于專利工具的。但為什么企業仍然要選擇中藥品種保護方式呢？一是維權成本費的差異,另一個就是企業在中藥品種保護申報成本削減上與“中保辦”存在一場博弈。例如,“中保”要求的臨床試驗是參照中藥新藥三期臨床試驗的方式。一個“參照”二字就給企業提供了五花八門的削減成本的“機會”。毫無疑問,造假和偽造申報資料是成本最低的。
4.4 “保護操作”因素分析
從保護的技術操作上看,對于中藥生產企業來說,“專利”操作顯然比中藥品種保護操作難度要高,其申請資料都在藥業技術操作的范疇內,而專利的技術操作需要有法律的知識背景。所以,企業多數會選擇中藥品種保護的形式。
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