時間：2023-10-10 10:43:16
導(dǎo)語：在臨床醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞:影像醫(yī)學(xué);臨床作用;價值
影像醫(yī)學(xué)是利用醫(yī)學(xué)影像設(shè)備對人體或人體某部分進(jìn)行檢查的一門科學(xué),如放射學(xué)科、心血管病學(xué)科、神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)科等,。目前,在臨床上常用的影像醫(yī)學(xué)技術(shù)包括線片、造影技術(shù)、電腦斷層掃描、磁共振成像技術(shù)、融合成像技術(shù)等。筆者結(jié)合相關(guān)資料將影像醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的作用與價值做如下闡述。
一、影像醫(yī)學(xué)常用的檢查方法
常規(guī)線成像常規(guī)線成像技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了非數(shù)字化線攝影、計算機(jī)線攝影技術(shù)、數(shù)字化線成像技術(shù)等階段。影像接收器使用屏膠結(jié)構(gòu)已有多年的歷史,隨著數(shù)字化線成像技術(shù)的出現(xiàn),板、平板接收器取代了傳統(tǒng)的屏膠結(jié)構(gòu),數(shù)字化線成像技術(shù)成為線成像技術(shù)發(fā)展的必然。計算機(jī)斷層掃描技術(shù)這是將常規(guī)線技術(shù)與計算機(jī)技術(shù)聯(lián)合形成的醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng),目前常用于關(guān)節(jié)、肝腎胰脾及諸多軟組織的檢查,其具有分辨率高、圖像清晰、對微小病變敏感等優(yōu)勢。年世界上第一臺掃描儀設(shè)計成功,年螺旋掃描儀出現(xiàn),隨著技術(shù)的革新,多層螺旋不斷更新。造影技術(shù)造影影像技術(shù)包括血管性造影技術(shù)及非血管性造影技術(shù)。非血管造影技術(shù)自從線成像技術(shù)應(yīng)用于臨床不久就被應(yīng)用于疾病診斷,鋇劑的發(fā)明與應(yīng)用,促使影像醫(yī)學(xué)實現(xiàn)了功能與結(jié)構(gòu)的結(jié)合,如消化道鋇劑檢查等。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,碘劑被發(fā)明并應(yīng)用于影像醫(yī)學(xué),實現(xiàn)了血管性造影技術(shù),再隨著技術(shù)的革新,超選擇性血管造影成像技術(shù)、數(shù)字減影血管造影技術(shù)出現(xiàn),具有很高的密度及空間分辨率,甚至可以將血管結(jié)構(gòu)動態(tài)地顯示出來。磁共振成像技術(shù)技術(shù)能夠?qū)⑷梭w各解剖組織及相關(guān)的關(guān)系清晰顯示出來,對病灶具有良好的定位及定性效果,尤其對早期腫瘤的診斷具有較高的敏感性,且檢測圖像清晰,對人體無輻射,安全可靠,目前在臨床醫(yī)學(xué)多種疾病的診斷中被廣泛應(yīng)用。融合成像技術(shù)世紀(jì),諸多影像醫(yī)學(xué)新理念、新思維模式形成,如將或技術(shù)與正電子發(fā)射斷層顯像田技術(shù)同機(jī)融合。
腦磁圖屬于一種無創(chuàng)的腦功能影像檢測成像技術(shù),其與磁共振成像技術(shù)疊加整合后,能夠?qū)Υ竽X的解剖及功能學(xué)進(jìn)行準(zhǔn)確定位,還可以實時反映大腦功能的瞬時變化,且具有靈敏度高、時間及空間分辨率高等優(yōu)點,目前在臨床中廣泛應(yīng)用。影像醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的作用與價值促進(jìn)疾病早期診斷及治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)可對微小病變、功能及代謝異常疾病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷,使得疾病的早期治療、超早期治療成為可能,從而提高患者的治療效果,為其生命安全提供有力保障。如相比于常規(guī)胸部線篩查而言,螺旋篩查能夠準(zhǔn)確、敏感地發(fā)現(xiàn)早期肺癌,使得重度吸煙患者因肺癌而造成的死亡率降低近兩成。又如隨著彌散加權(quán)成像技術(shù)、多層技術(shù)的應(yīng)用,血管栓塞性疾病可在早期被準(zhǔn)確診斷,且診斷簡單、快速、可行性高,大大提高了患者的診斷及治療效果。判斷腫瘤分期及評價療效三維重建技術(shù)應(yīng)用,可準(zhǔn)確評估腫瘤的大小變化。功能與分子影像學(xué)的應(yīng)用使得惡性腫瘤的分期取得了更為準(zhǔn)確的判斷依據(jù),如彌散加權(quán)成像技術(shù)能夠在早期發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)由于胞膜完整性改變或組織細(xì)胞數(shù)量增加所致的水分子彌散受限,為腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了早期準(zhǔn)確的判斷依據(jù)如葡萄糖代謝成像對腫瘤的入分期具有重要參考意義。功能與分子影像學(xué)能夠在腫瘤形態(tài)變化之前測量病灶內(nèi)部的水分子彌散情況,反映腫瘤組織細(xì)胞的數(shù)量及細(xì)胞膜完整性是否發(fā)生變化,還可對腫瘤的灌注參數(shù)進(jìn)行測量,間接反映微血管的密度及通透性是否發(fā)生改變,甚至還可以評估在治療過程中腫瘤代謝物的變化,為腫瘤的療效評價提供參考。獲得診療證據(jù)影像學(xué)檢查可為疾病的臨床診治提供可靠、完整、詳實的診斷依據(jù),大大提高了臨床診療水平。
如血管造影能夠清晰地顯示冠狀動脈,對于冠狀動脈性疾病,如冠狀動脈斑塊、鈣化及心肌橋的診斷具有巨大的優(yōu)勢。冠狀動脈軟斑塊屬于不穩(wěn)定性的動脈粥樣硬化,是急性心肌梗死的高危因素,數(shù)字減影血管造影無法將其直接顯示出來,而血管造影可對的極小軟斑塊具有高度敏感性。此外,、可以實現(xiàn)心臟功能及心肌灌注顯像分析,獲得心功能參數(shù)及心肌毛細(xì)血管水平的灌注狀況,為臨床治療提供可靠證據(jù)。促進(jìn)診療模式變革隨著影像醫(yī)學(xué)學(xué)科的迅速發(fā)展,影像診斷及治療技術(shù)發(fā)生了不斷革新,診療模式也因此發(fā)生率較大改變,如復(fù)合手術(shù)室、多學(xué)科協(xié)助相繼出現(xiàn)。目前,影像診斷室與臨床各科室的溝通與交流日益密切,臨床診療已離不開影像檢查資料,影像診斷資料可為臨床診斷提供有力參考依據(jù)。影像設(shè)備的實時成像特點促使臨床治療的視野延伸到普通外科器械,甚至藥物所不能觸及的領(lǐng)域,從而使微創(chuàng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。診療技術(shù)微創(chuàng)化是臨床醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的趨勢,外周血管介人、心臟介人等微創(chuàng)治療技術(shù)目前已成為心血管疾病治療的首選手段,并具有良好的治療效果,這是影像醫(yī)學(xué)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)診療模式變革的典型案例。所以說,影像醫(yī)學(xué)對診療模式的變革起著重要的促進(jìn)作用。
二、結(jié)語
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展,我國的醫(yī)療技術(shù)水平不斷革新,醫(yī)學(xué)影像技術(shù)作為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分,取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,診斷技術(shù)、造影技術(shù)、磁共振成像技術(shù)、融合成像技術(shù)等影像學(xué)檢查手段不斷發(fā)展,為多種疾病的臨床診療提供了參考依據(jù)。影像醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分,兩者相輔相成,相互促進(jìn),影像醫(yī)學(xué)水平的提高極大地促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。
參考文獻(xiàn)
[1]范振中醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床檢查中的應(yīng)用中國醫(yī)藥導(dǎo)報
[2]王勝先醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床檢查中的應(yīng)用價值分析臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志
[3]袁立華影像診斷在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用價值中外醫(yī)療
1疾病譜變化的客觀要求
一項由中國疾病預(yù)防與控制中心、協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、美國華盛頓大學(xué)等機(jī)構(gòu)對中國疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行的評估表明城市化、收人增加和老齡化等原因?qū)е路莻魅拘约膊⊥辉觯瑢?dǎo)致中國人死亡(2010年)的主要原因依次是:腦卒中、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病(chro-nic obstructive pulmonary disease,COPD)、交通意外傷害、肺癌、肝癌、胃癌等，如將惡性腫瘤合并，則導(dǎo)致中國人死亡前三位的原因分別是惡性腫瘤、心血管病和腦血管病。因這些疾病的多病因性，發(fā)病與患者的生活方式、飲食習(xí)慣、行為模式等關(guān)系密切，僅靠臨床治療難以取得良好的效果。
上述問題可以通過對比中美兩國心、腦血管病發(fā)病和死亡隨時間的變化趨勢得以展示，據(jù)《美國醫(yī)學(xué)雜志》(JA MA)報道，從1970-2002年約30年，美國心臟病及腦中風(fēng)導(dǎo)致的死亡率分別下降了大半(中風(fēng)下降63%，心臟病下降53 % )。同期我國全國的心血管病發(fā)病和死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)未檢索到文獻(xiàn)公開報道，但從個別地區(qū)的文獻(xiàn)報道結(jié)果也能大體推斷出其變化趨勢，如王文化等對北京市1984-1999年急性腦出血和腦血栓發(fā)病率變化趨勢進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)腦血栓的發(fā)病率和構(gòu)成比均在增加;吳桂賢等發(fā)現(xiàn)北京部分地區(qū)1984-1998年15年期間冠心病死亡比例有顯著增加的趨勢(年均0. 52%);最近的相關(guān)報道更加觸目驚心:據(jù)2014年8月8日《中國心血管病報告2013概要》報道，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為38.7%，城市為41.1%;中國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導(dǎo)致心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，而今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。導(dǎo)致中美兩國這兩類疾病發(fā)展趨勢完全相反的根本原因，不是兩國的臨床治療水平存在巨大差距，也不是美國在心血管病的臨床治療取得了突破性進(jìn)展，而是20世紀(jì)70年代流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險因素為吸煙、高血脂、高血壓、肥胖等，美國心臟病學(xué)會(AmericanHeart Association,AHA)隨即實施了全民教育，號召醫(yī)生帶頭戒煙、控制血壓、加強(qiáng)鍛煉、降血脂等，經(jīng)過三十多年的努力，取得了心腦血管疾病死亡率下降了近150%的驕人成績。
上述例子一方面證明了普及預(yù)防醫(yī)學(xué)知識的重要性，從另一方面講，如果我國也采取相似的措施，并在加強(qiáng)鍛煉方面引人傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的健身方法，如五禽戲、八段錦、太極拳等，將取得更好的健身和防病效果。
2完善現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論體系的客觀需要
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在近百年取得了長足進(jìn)展，但這并不能說現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展得盡善盡美，它在非傳染性慢性疾病的防治上就沒有那么得心應(yīng)手，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則在養(yǎng)生、飲食和運(yùn)動等許多方面值得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)借鑒。例如，2009年7月，《科學(xué)》( Science)刊登了一項研究結(jié)果，研究人員將恒河猴隨機(jī)分成對照組和減食30的減食組，當(dāng)對照組恒河猴只有50%存活時，減食組恒河猴則有80%存活，更重要的是減食組恒河猴糖尿病、癌癥、心血管病和腦萎縮等疾病的發(fā)病時間明顯延后，發(fā)病率顯著降低。《科學(xué)》刊登該研究結(jié)果，表明該研究結(jié)果具有重要理論和現(xiàn)實意義。當(dāng)然，如果大家對中醫(yī)學(xué)熟悉的話，就會發(fā)現(xiàn)這只是用實驗動物證實了早在我國北宋時期的醫(yī)學(xué)家錢乙就提出的“欲得小兒安，常要三分饑與寒”論斷的一部分而已。再如，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究非常注重實驗組和對照組的研究對象具有可比性的原則，如都是同一種屬、年齡、體重基本一致的大鼠等，否則得到的結(jié)論會受到質(zhì)疑。但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)絕大多數(shù)大規(guī)模的人群研究，除考慮性別、年齡、行為習(xí)慣等因素外，很少對人群按體質(zhì)特征進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)分，而不同體質(zhì)類型的人很可能對同一藥物、環(huán)境毒物的反應(yīng)差異很大，甚至相反，如有研究報道，痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)的人更容易患原發(fā)性高血壓。
3醫(yī)學(xué)生的需要
1.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理教育現(xiàn)狀
專業(yè)建設(shè)起步晚。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理是護(hù)理學(xué)專業(yè)的一個重要分支。目前我國已經(jīng)有十幾家中醫(yī)院校開設(shè)了護(hù)理學(xué)本科專業(yè)，課程設(shè)置普遍脫胎于中醫(yī)學(xué)專業(yè)，存在理論與實踐脫節(jié)、偏重于醫(yī)學(xué)、人文類課程較少等諸多問題。
課程設(shè)置缺乏中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理專業(yè)特色。課程設(shè)置缺乏論證，脫離培養(yǎng)目標(biāo)。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理專業(yè)的開設(shè)絕大多數(shù)在中醫(yī)院校，受到傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的影響，課程設(shè)置仍沿用“三段式”傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，由中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、西醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)三部分組成。不同院校課程設(shè)置基本一致，缺乏中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理專業(yè)特色，與現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科發(fā)展的思想和觀念不相適應(yīng)。
2.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理教育發(fā)展趨勢
目前公認(rèn)中西醫(yī)結(jié)合人才的內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)為“系統(tǒng)掌握中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)知識與技能的中西醫(yī)結(jié)合人才”。人才培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)與社會發(fā)展和諧統(tǒng)一，順應(yīng)社會的需求，并反映時代先進(jìn)水平。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理人才應(yīng)具備中西醫(yī)結(jié)合臨床與社區(qū)護(hù)理能力，實踐能力，創(chuàng)新能力，初步的科研能力，溝通能力，跨文化護(hù)理能力。將中醫(yī)整體觀、辨證施護(hù)與西醫(yī)整體護(hù)理、護(hù)理程序有機(jī)結(jié)合。辨病護(hù)理、辨癥護(hù)理、辨證護(hù)理有機(jī)結(jié)合。能用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理理念進(jìn)行健康教育及咨詢、臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、老年護(hù)理、預(yù)防保健及家庭護(hù)理。
課程設(shè)置理念以人為本，以需求為導(dǎo)向，夯實西醫(yī)，融合中醫(yī)，注重整體，辨證施護(hù)。課程設(shè)置改革原則課程改革在注重“三基”的同時，突出中醫(yī)護(hù)理特色與優(yōu)勢，以整體護(hù)理為理念，重視現(xiàn)代護(hù)理知識與技能的培養(yǎng)，加強(qiáng)人文護(hù)理知識的學(xué)習(xí)。為了適應(yīng)市場的需求，適應(yīng)綜合性醫(yī)院的需求，不斷拓寬學(xué)生的就業(yè)途徑，加大西醫(yī)臨床護(hù)理與社區(qū)護(hù)理課程比重，注重中西醫(yī)結(jié)合。以實用、夠用為原則，開設(shè)中醫(yī)護(hù)理特色課程。
中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理以中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科護(hù)理學(xué)引領(lǐng)和整合臨床護(hù)理；選取中醫(yī)護(hù)理特色明顯的病種，以整體護(hù)理和辨證施護(hù)理念，根據(jù)護(hù)理程序重組中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理課程內(nèi)容，使中西醫(yī)護(hù)理措施有效融合。加快中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)護(hù)理課程內(nèi)容改革步伐，以順應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進(jìn)程。社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理課程內(nèi)容改革可采用系統(tǒng)論的觀點，課程內(nèi)容體系的設(shè)計應(yīng)遵循整體優(yōu)化原則、合理組合原則、環(huán)境m應(yīng)原則、動態(tài)平衡原則。
構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理實踐教學(xué)體系。為了培養(yǎng)高素質(zhì)的技能型、創(chuàng)新型中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理人才，應(yīng)研究并構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理實踐教學(xué)體系。逐步增加實踐課比重，以護(hù)理程序為導(dǎo)向，采用情境教學(xué)、角色扮演、案例討論、示教、模擬實訓(xùn)等多種先進(jìn)的實踐教學(xué)形式，實驗與理論并進(jìn)，開發(fā)中西醫(yī)結(jié)合的臨床護(hù)理和社區(qū)護(hù)理綜合性實驗項目，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和創(chuàng)新能力、合作能力和溝通能力。加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理實踐基地建設(shè)，建立實驗、實習(xí)、網(wǎng)絡(luò)資源三位一體的實踐教學(xué)體系，培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能力，從而改變畢業(yè)生就業(yè)面窄，大多面向中醫(yī)院的現(xiàn)象。
3.在臨床護(hù)理理論教學(xué)中引入辯證施護(hù)
辯證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的特點，辯證施護(hù)從整體出發(fā)，通過“望”、“聞”、“問”、“切”，對患者的資料進(jìn)行收集，并應(yīng)用中醫(yī)理論實施護(hù)理評估，辨病辨證，進(jìn)而進(jìn)行針對性的護(hù)理[1]。將中西醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢進(jìn)行有效的結(jié)合，是目前臨床疾病護(hù)理的發(fā)展趨勢。經(jīng)歷了數(shù)千年發(fā)展的中醫(yī)，具有豐富的疾病診治以及病人養(yǎng)護(hù)的經(jīng)驗，形成了獨具特色的理論體系。中醫(yī)護(hù)理是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理工作。辯證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的特點，除此之外中醫(yī)還十分注重進(jìn)行養(yǎng)生護(hù)理，強(qiáng)調(diào)對健康人進(jìn)行預(yù)防護(hù)理。中醫(yī)護(hù)理觀念是現(xiàn)代護(hù)理理論的補(bǔ)充，能夠大幅度的提升護(hù)理質(zhì)量，因此在臨床護(hù)理理論教學(xué)中融人辯證施護(hù)具有深遠(yuǎn)意義。
在護(hù)理專業(yè)中開設(shè)中醫(yī)課程是醫(yī)院教育中的一個亮點，是培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合型人才的重要方法，但是由于課程時間相對較短，且教師大部分只注重講解中醫(yī)學(xué)理論體系中的基本知識，對怎樣將基本知識在臨床中進(jìn)行運(yùn)用講解較少閻。本次研究結(jié)果表明，75%的學(xué)生對中醫(yī)四診知識的掌握情況明顯提升，這表明將辯證施護(hù)融人到臨床護(hù)理理論教學(xué)中能夠有效的增強(qiáng)學(xué)生對中醫(yī)基礎(chǔ)知識的理解與掌握。相關(guān)研究表明，很多護(hù)理人員由于對中醫(yī)基礎(chǔ)知識掌握情況較差，在中醫(yī)四診能力方面極度欠缺，因此不能正確的進(jìn)行辯證施護(hù)，對護(hù)理效果影響較大，因此在臨床護(hù)理理論教學(xué)中引人辯證施護(hù)的相關(guān)內(nèi)容很有必要。相關(guān)研究結(jié)果表明，想要有效的提升護(hù)理人員對辯證施護(hù)知識的掌握程度，在臨床護(hù)理理論教學(xué)中引人辯證施護(hù)的內(nèi)容是不夠的。在今后的工作中，護(hù)理人員需要獨自完成對病人危及情況的處理，因此護(hù)理人員必須具備獨立思考、分析與解決問題的能力，而辯證施護(hù)教學(xué)內(nèi)容能夠?qū)W(xué)生的評判性思維進(jìn)行培育，因此在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)增加案例分析訓(xùn)練，提高學(xué)生辯證施護(hù)的能力。
傳統(tǒng)的臨床理論教學(xué)中，課程內(nèi)容包含西醫(yī)相關(guān)知識，疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀，輔助檢查方法、診斷以及治療與護(hù)理方法等，在進(jìn)行上訴內(nèi)容的講解過程中適當(dāng)?shù)娜谌酥嗅t(yī)辯證施護(hù)的內(nèi)容，主要有：異病同護(hù)、同病異護(hù)等。異病同護(hù)主要是指不同的疾病在發(fā)展的過程中，會出現(xiàn)相同的病機(jī)，因此可以選擇相同的護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。同病異護(hù)則是指同一種疾病，由于發(fā)病時間、患者機(jī)體反應(yīng)以及地區(qū)的不同，所變現(xiàn)的癥狀存在一定的差異，因此護(hù)理方法也應(yīng)該有所區(qū)別[3]。其次還應(yīng)進(jìn)行辯證施膳，主要是根據(jù)藥食同源的原則，食物的溫?zé)岷疀鼍梢詫C(jī)體的陰陽平衡進(jìn)行一定的調(diào)節(jié)，合理的飲食具有強(qiáng)身、防病、增強(qiáng)免疫力的效果。
參考文獻(xiàn)
1 目前中醫(yī)臨床教學(xué)存在的問題
自從我國高等教育普遍擴(kuò)大招生規(guī)模以來,教育資源不足與擴(kuò)招的矛盾日益凸顯,對于以臨床實踐能力培養(yǎng)為主的高等醫(yī)學(xué)教育來說,臨床教學(xué)資源緊張的狀況尤為突出,中醫(yī)臨床教學(xué)更是如此。同時,中醫(yī)臨床實踐與中醫(yī)理論教育之間的矛盾依然存在;社會需求與中醫(yī)教育供給還存在不適應(yīng)、不協(xié)調(diào);中醫(yī)人才培養(yǎng)模式該如何創(chuàng)新的問題也逐漸顯現(xiàn)[1]。多年來,我國高等中醫(yī)教育雖然強(qiáng)調(diào)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”,但仍未完全擺脫“基礎(chǔ)課—專業(yè)課—臨床實習(xí)”三段分割的傳統(tǒng)模式,教學(xué)實習(xí)和畢業(yè)實習(xí)作為臨床實踐教學(xué)中的兩種主要形式,一般均采取獨立的整時段,與理論教學(xué)在時間上相分離。以五年制本科為例,教學(xué)實習(xí)一般安排在三年級第一學(xué)期結(jié)束后,時間為2~3個月;畢業(yè)實習(xí)通常安排在四年級第二學(xué)期至五年級第一學(xué)期,時間不多于12個月。而課堂見習(xí)一般只有少數(shù)臨床課程在其它時段會安排一次或幾次。總的來看,實踐學(xué)時大約占理論學(xué)時的四分之一或略低,實踐遠(yuǎn)少于且滯后于理論學(xué)習(xí)[2]。并且,后期臨床實踐教學(xué)一般分散在各個實習(xí)基地進(jìn)行,承擔(dān)教學(xué)任務(wù)各醫(yī)院的條件、臨床帶教老師的教學(xué)水平和能力難免存在差異。在整個教育環(huán)節(jié)中,相對來說這是最不可控的一部分,但對于學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)來說,又是最為重要的一部分[3]。由于受到臨床教學(xué)條件和師資水平差異等不可控因素的影響,臨床教學(xué)與理論教學(xué)在教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)等方面,很難保持前后一致,臨床教學(xué)效果往往受到影響[4],從而有可能導(dǎo)致理論與實踐相脫節(jié),學(xué)生動手能力和綜合判斷能力較差,社會適應(yīng)能力不足和人文精神欠缺等問題的出現(xiàn)[5]。
2 學(xué)校與醫(yī)院聯(lián)合創(chuàng)辦非直屬臨床醫(yī)學(xué)院的模式
為緩解高等醫(yī)學(xué)教育擴(kuò)招與臨床實踐教學(xué)資源不足的矛盾,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力訓(xùn)練和綜合素質(zhì)培養(yǎng),提高高等醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)質(zhì)量與效益,在附屬醫(yī)院的數(shù)量和床位不能滿足教學(xué)規(guī)模的情況下,我國不少醫(yī)學(xué)院校,如南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院、第二軍醫(yī)大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)等,積極吸納非直屬附屬醫(yī)院優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源,建立了非直屬臨床醫(yī)學(xué)院,嘗試學(xué)校與醫(yī)院聯(lián)合辦學(xué)的人才培養(yǎng)模式。之說以稱之為非直屬臨床醫(yī)學(xué)院,是因為它在體制上不同于附屬醫(yī)院,與高等醫(yī)學(xué)院校不存在隸屬關(guān)系。但是,它在功能上與臨床醫(yī)學(xué)院相同,與高等醫(yī)學(xué)院校建立了穩(wěn)定的教學(xué)協(xié)作關(guān)系,承擔(dān)臨床課程的全程教學(xué)任務(wù)。除此之外,非直屬臨床醫(yī)學(xué)院還必須是三級甲等醫(yī)院,并且須經(jīng)省(市)級衛(wèi)生、教育行政主管部門的批準(zhǔn)。
我校于2012年在非直屬附屬醫(yī)院深圳市中醫(yī)院建立了“廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院”;2013年,在深圳臨床醫(yī)學(xué)院開設(shè)中醫(yī)學(xué)專業(yè)“深圳創(chuàng)新班”,利用非直屬臨床醫(yī)學(xué)院探索院校教育與師承教育相結(jié)合的人才培養(yǎng)模式。該班學(xué)制五年,前兩年在廣州中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)城校區(qū)學(xué)習(xí),后三年在深圳臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。到深圳后,實施全程本科生導(dǎo)師制培養(yǎng),從培養(yǎng)方案和培養(yǎng)模式諸方面進(jìn)行積極探索與創(chuàng)新,盡量減少課堂教學(xué)時數(shù),增加學(xué)生自主學(xué)習(xí)時間,做到“早跟師、早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”,培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實,實踐動手能力強(qiáng),創(chuàng)新意識強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專門人才。這樣,利用非直屬附屬醫(yī)院得天獨厚的臨床教學(xué)條件和氛圍,對學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)典和臨床課程的教學(xué),有效地促進(jìn)理論知識和臨床實踐的結(jié)合,有助于學(xué)生對枯燥經(jīng)典理論的理解,并身臨其境地感受臨床氛圍,加深感性認(rèn)識和理性認(rèn)識,培養(yǎng)中醫(yī)思維和醫(yī)患溝通能力,非常有利于中醫(yī)人才的臨床實踐能力和人文素質(zhì)的培養(yǎng)。
3 學(xué)校與醫(yī)院聯(lián)合辦學(xué)的優(yōu)勢
學(xué)校和醫(yī)院各自獨立辦學(xué)雖然各有其固有優(yōu)勢,但從教學(xué)過程的整體要求上來看,兩者條件均欠完善,學(xué)校相對封閉的教育環(huán)境不利于學(xué)生實踐能力的訓(xùn)練和綜合素質(zhì)的培養(yǎng),而醫(yī)院在教學(xué)管理和教師教學(xué)能力上相對欠缺;學(xué)校與醫(yī)院聯(lián)合辦學(xué),可以把兩者的條件有機(jī)結(jié)合起來,揚(yáng)長避短,優(yōu)化辦學(xué)條件,在整體上產(chǎn)生“1+1 > 2”的效應(yīng),進(jìn)而在整體上為提高教學(xué)質(zhì)量提供了條件保證。中醫(yī)教育具有理論體系獨特、實踐性很強(qiáng)的特色。封閉的學(xué)校教育很難體現(xiàn)這一特色,而醫(yī)院“真刀真槍”的教學(xué)條件和環(huán)境,有利于學(xué)生培養(yǎng)中醫(yī)思維,提高實踐能力,體現(xiàn)中醫(yī)教育的鮮明特色。同時,學(xué)校與醫(yī)院合作辦學(xué)能提高辦學(xué)規(guī)模,增強(qiáng)人才對社會需求的適應(yīng)性,有利于培養(yǎng)高素質(zhì)、實用型人才。此外,辦學(xué)雙方在其它方面也可以相得益 彰。學(xué)校從醫(yī)院直接了解到市場信息和專業(yè)發(fā)展的第一手材料,增強(qiáng)服務(wù)意識,開闊教改思路,為教師進(jìn)修、實踐和調(diào)研找到基地;醫(yī)院與學(xué)校聯(lián)合辦學(xué),可通過教學(xué)相長,促進(jìn)專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)的提高,并利用學(xué)校在醫(yī)療、教學(xué)和研上的優(yōu)勢,進(jìn)一步規(guī)范教學(xué)管理,提高醫(yī)院的醫(yī)、教、研水平,增強(qiáng)在市場競爭中的整體能力,促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)、全面發(fā)展[6]。
4 非直屬臨床醫(yī)學(xué)院建設(shè)應(yīng)注意的問題
關(guān)鍵詞： 中西醫(yī)結(jié)合 本科生 基本素質(zhì)
中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)是我國中西醫(yī)并存的產(chǎn)物，其研究中醫(yī)和西醫(yī)在形成和發(fā)展過程中的思維方式、對象內(nèi)容和觀察方法，比較二者的異同點，吸取二者之長，融會貫通，創(chuàng)建醫(yī)學(xué)理論新體系，服務(wù)于人類健康和疾病防治的整體醫(yī)學(xué)，所以中西醫(yī)結(jié)合是促使中醫(yī)藥現(xiàn)代化和豐富西醫(yī)學(xué)的一支重要力量，其推動整體醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展。
我國50年代就開始以西醫(yī)離職學(xué)習(xí)中醫(yī)和中醫(yī)學(xué)習(xí)西醫(yī)等形式培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合人才，時至今日，全國的中西醫(yī)結(jié)合形勢有了很大發(fā)展，并取得顯著成績。要使中西醫(yī)結(jié)合取得成功，需要多方面共同努力，而一支具備高素質(zhì)的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)本科生，對于本學(xué)科的發(fā)展壯大也起著至關(guān)重要的作用。因此，中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生應(yīng)以發(fā)揚(yáng)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)為目標(biāo)，著力鍛煉以下素質(zhì)。
一、個人修養(yǎng)及身體素質(zhì)
首先，中西醫(yī)結(jié)合臨床的學(xué)生在大學(xué)之始就要有意識地培養(yǎng)和塑造良好的從醫(yī)人員精神風(fēng)貌，在儀表上要典雅、莊重、大方；在氣質(zhì)上溫文爾雅，不卑不亢，豁達(dá)大度富有活力；在對待患者態(tài)度上要認(rèn)真負(fù)責(zé)，面帶微笑給患者以戰(zhàn)勝病魔的勇氣和信心，同時要做到尊重接觸的任何一位患者；在對待工作的態(tài)度上，以任勞任怨的獻(xiàn)身精神和負(fù)責(zé)盡職、滿腔熱忱的工作態(tài)度，贏得信任和尊重。
其次，要有嚴(yán)肅嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)和工作態(tài)度，在學(xué)習(xí)中做到專心專注，在實習(xí)中做到手勤、腳勤、眼勤和口勤，充分學(xué)習(xí)和利用現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備和條件，做到兢兢業(yè)業(yè)，一絲不茍，而且要認(rèn)識到中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)是永無止境的，不僅要加深對中醫(yī)傳統(tǒng)文化的學(xué)習(xí)，而且要夯實現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)科的各類知識，在校期間能夠做到認(rèn)真學(xué)習(xí)，博覽群書。
再次，要具備主動與人溝通的意愿與技巧。一方面，現(xiàn)代的醫(yī)療是團(tuán)隊的醫(yī)療，醫(yī)護(hù)人員要通力合作，才能照顧好病人，另一方面，醫(yī)生必須與患者溝通，與家屬溝通，在治療過程中通過中醫(yī)“望、聞、問、切”四診法等傳統(tǒng)中醫(yī)方式治療，要利用有效的溝通獲得治療效果，中西醫(yī)結(jié)合臨床的學(xué)生需要進(jìn)行自我充實，磨煉溝通能力，做到在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)，能使用適當(dāng)?shù)难哉Z清楚表明立場，以滿足溝通交流的需要。
最后，要有充沛的體力。一方面患者需要救助的情況在時間上是隨機(jī)的，醫(yī)生必須有二十四小時備戰(zhàn)的心理準(zhǔn)備。另一方面，醫(yī)生若上一臺大手術(shù)可能連續(xù)耗時幾小時，必須有過人的體力、毅力與修養(yǎng)。因此，中西醫(yī)結(jié)合臨床的學(xué)生在入學(xué)后，要將健身計劃納入大學(xué)日程，經(jīng)常運(yùn)動，利用課余時間訓(xùn)練自己的體力。
二、道德素質(zhì)
醫(yī)生的職業(yè)道德素質(zhì)，是指醫(yī)生的個人道德修養(yǎng)和醫(yī)療作風(fēng)。一個缺乏高尚職業(yè)道德的醫(yī)生，即使醫(yī)術(shù)再高，也不是一名好醫(yī)生。中西醫(yī)結(jié)合臨床的學(xué)生，第一要敬業(yè)樂群，愿意花費較多時間在工作上，具有百折不撓的毅力和恒心。第二要操守把持，一個人再有學(xué)識，再有能力，倘若在品行操守上不能把持住分寸，則極有可能會對自己的成長道路產(chǎn)生阻礙作用，甚至給醫(yī)院造成莫大損害。在學(xué)習(xí)和工作中，要樹立正確的人生觀、價值觀和道德觀，堅持正義，主動抵制各種存在于醫(yī)療行為中的損害廣大患者及家屬利益的行為。
三、業(yè)務(wù)素質(zhì)
業(yè)務(wù)素質(zhì)是中西醫(yī)結(jié)合臨床的學(xué)生入學(xué)后首先要學(xué)習(xí)的基本內(nèi)容，也是學(xué)生進(jìn)入臨床后首先要下工夫苦練的實踐本領(lǐng)。只有把這些基本功練到爐火純青的地步，才能得心應(yīng)手，運(yùn)用自如。中西醫(yī)結(jié)合臨床學(xué)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)主要包括以下幾個方面：一是基本理論：如中醫(yī)的陰陽五行學(xué)說、臟象經(jīng)絡(luò)學(xué)說等，以及西醫(yī)的解剖、生理、生化、病理、藥理等。二是基本知識：如醫(yī)院的常規(guī)制度、各項操作規(guī)程、正確詢問病史、病歷及各項醫(yī)療文件的書寫、中醫(yī)的望聞問切與西醫(yī)的望觸叩聽等基本檢查的步驟與方法、常規(guī)檢驗與常用功能檢查的項目及臨床意義、藥物作用適應(yīng)證及禁忌證。三是基本技能：危重病人的急救技術(shù)及各項診療技術(shù)的操作、各種常用檢查器械的操作技術(shù)、中醫(yī)的針灸、按摩等操作手法。
四、法律素養(yǎng)
中西醫(yī)結(jié)合臨床的學(xué)生在臨床實習(xí)及執(zhí)業(yè)中，要注意：第一，在病歷書寫上要將自己書寫、制作的醫(yī)療執(zhí)業(yè)依據(jù)“病案”視為法律上的證據(jù)，將來既要為自己維權(quán)用，又可以為患者、其他法律部門作為訴訟證據(jù)用。第二，無論是開具處方，還是給病人開診斷證明、病假證明等，都要以自己執(zhí)業(yè)診查中了解到的醫(yī)學(xué)信息和相關(guān)理論知識為依據(jù)。第三，對于患者病情和診療措施中存在的風(fēng)險，要恰當(dāng)、適時地予以告知，必要時應(yīng)當(dāng)由患方簽字，或者記錄有關(guān)情況。第四，如果患者病情特殊，自己難以判斷，則要及時申請輔助檢查，要求有關(guān)科室或者上級醫(yī)師會診。第五，在臨床學(xué)習(xí)及執(zhí)業(yè)中遇到特殊情況，要善于發(fā)現(xiàn)證據(jù)，留存證據(jù)。第六，依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍和醫(yī)療技術(shù)，要符合法律和相關(guān)診療規(guī)范、常規(guī)，任何執(zhí)業(yè)行為和要求都要以規(guī)范性法律文件為依據(jù)。
參考文獻(xiàn)：
[1]李恩.中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)在未來醫(yī)學(xué)中的地位和作用[J].科學(xué)中國人，2011（4）.
[2]黃紹烈.中西醫(yī)結(jié)合人才應(yīng)具備的素質(zhì)[J].中醫(yī)藥管理，2005（2）.
欄目：述評、專家論壇、論著、新進(jìn)展、經(jīng)驗交流等。
收錄
為中國科技核心期刊，中國科技論文統(tǒng)計源期刊，中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫來源期刊。被中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）、萬方數(shù)據(jù)庫數(shù)字化期刊全文收錄。
投稿要求一般事項
1.1 選題：臨床研究領(lǐng)域的視點與動態(tài)、述評、論著、講座、綜述、學(xué)習(xí)園地和新技術(shù)、新藥應(yīng)用等。
1.2 稿件格式：采用《中國學(xué)術(shù)期刊(光盤版)》檢索與數(shù)據(jù)評價規(guī)范》格式，論文稿件內(nèi)容和順序排列：題名、作者、作者單位、中文摘要(非論著刊出稿件略)、中文關(guān)鍵詞、英文摘要和英文關(guān)鍵詞(非論著刊出稿件略)。
1.3 新投稿件：要求文本稿件一式兩份，附單位審核證明信，推薦信應(yīng)注明對稿件的評審意見。包括：(1)無一稿兩投、不涉及泄密、署名爭議；(2)內(nèi)容無政治性錯誤；(3)內(nèi)容真實性由審核單位和作者自負(fù)。編輯部收稿后，即發(fā)回執(zhí)。基金項目、重大課題稿件優(yōu)先審稿。作者需自留底稿，不采用的稿件不退稿，但通知處理意見。收到稿件后一般3個月內(nèi)作者可接到稿件具體處理意見，期間作者如另投他刊，請預(yù)選通知本刊。本刊除特約稿件，不付稿酬，有異議者請來函聲明。
1.4 稿件修改：需寄送磁盤或發(fā)送電子郵件附件格式，如稿件修改內(nèi)容較多，仍需郵寄打印稿(以備稿件存檔和復(fù)審)。
1.5 清樣校對簽字：校對簽字表示文稿已復(fù)核，并同意本刊稿約的有關(guān)規(guī)定。注意：(1)作者需校改文字、符號、內(nèi)容錯誤。版式等問題可由編輯部處理。務(wù)必仔細(xì)校對2~3遍，并簽名從速寄回。為防丟失原稿，不向作者寄送原稿，請自留底稿校對。(2)將清樣錯誤處引出并標(biāo)寫正確內(nèi)容，在原字句處直接修改。(3)根據(jù)審稿意見，編輯部已對原稿作了整理，個別敘述不確切內(nèi)容作了尊重原稿文意的改動，對無關(guān)緊要、論述欠當(dāng)、贅述及不符合格式的圖表、參考文獻(xiàn)等作了修改。
2 題名
（1）.簡潔切題；（2）.不使用非公識、非公用、非熟知的符號、簡稱、縮寫、商品名等；（3）.字?jǐn)?shù)不超過20字；（4）.盡量不使用副標(biāo)題；（5）.英文題名不超過10個實詞。
3 作者與作者單位
關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)檢驗；血液細(xì)胞檢驗；質(zhì)量控制
1資料與方法
1.1一般資料
收集2016年1月-2018年3月于我院進(jìn)行血常規(guī)檢測的400份血液樣本，其中男217例，女183例，年齡26歲-64歲，平均年齡為（45.1±4.9）歲。
1.2方法
患者入院后告知其晨起空腹，抽取其4mL靜脈血，分別盛放于不同試管中，并將其每名患者的血液樣本平均分成2分，之后進(jìn)行如下操作：①將EDTA-K2抗凝劑稀釋成不同濃度比例，分別為1:10與1:50，之后分別加入患者的血液樣本中。②分別將平均分好的血液樣本放置于5oC環(huán)境中，放置約30min后使用邁瑞B(yǎng)C6800儀器對其中的一半進(jìn)行檢測，放置約2h后對另一半進(jìn)行檢測。
1.3觀察指標(biāo)
①不同比例抗凝劑對檢驗結(jié)果的影響。②不同放置時間對檢驗結(jié)果的影響。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS13.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)和計量資料比較分別行χ2和t檢驗，P0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。
2結(jié)果
2.1不同比例抗凝劑對檢驗結(jié)果的影響
經(jīng)過檢驗可知，與1:50的抗凝劑相比，1:10抗凝劑的各指標(biāo)含量明顯較低，差異顯著（P0.05）。
2.2不同放置時間對檢驗結(jié)果的影響
經(jīng)過檢驗可知，與放置2h后相比，放置30min后的PLT含量明顯較高，WBC、RBC與HGB含量明顯較低，差異顯著（P0.05）。
1“變是為了不變”是事物發(fā)展的終極目標(biāo)
1.1“教是為了不教”是醫(yī)學(xué)教育的最高追求
合格的醫(yī)生首先要有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能。因此，掌握知識是臨床醫(yī)學(xué)的第一步，要有“知識就是力量”的理念。然而，由于個人知識的局限，教師是無法講授所有的醫(yī)學(xué)知識，教師的知識范圍決定了學(xué)生的知識水平，難于青出于藍(lán)而勝于藍(lán)。而且，大學(xué)教育就像一個有固定容積的箱子，五年的大學(xué)生活就是不斷向這個箱子裝入知識，但由于時間的有限性與知識的無限性，所教授的知識總是有限的，而教授如何獵取和運(yùn)用知識的能力才是根本。將科學(xué)為中心向系統(tǒng)為中心模式轉(zhuǎn)化，也要將“知識就是力量”的理念進(jìn)一步發(fā)展成為“知識的運(yùn)用才是力量”，這是一個知識層次提升的過程。學(xué)習(xí)知識是為了運(yùn)用知識，如果知識僅作為收藏就沒有力量，從知到用原本就是一個艱難的過程，而對醫(yī)生來說又是一個無法回避的過程。因此，醫(yī)生不應(yīng)僅掌握某些技術(shù)和技巧，而更應(yīng)具有符合時代特征的創(chuàng)造理念，開發(fā)自身內(nèi)在潛能、培養(yǎng)崗位整體素質(zhì)。例如，剛進(jìn)入臨床的年輕醫(yī)生，常常習(xí)慣將醫(yī)學(xué)知識與臨床現(xiàn)象對號入座，卻又常常遭遇挫折，就是因為知識運(yùn)用能力缺乏，忽視了知識的有效應(yīng)用取決于對患者個體化的領(lǐng)悟，同一種治療可以適用于不同的疾病，而同一疾病也可以用不同的治療方法。每個疾病都有其特征性癥狀，而同樣癥狀并不一定是同一種疾病。
著名教育家葉圣啕曾說：凡為教，目的是達(dá)到不需要教”，這是現(xiàn)代醫(yī)生所應(yīng)樹立的理念，也是臨床醫(yī)學(xué)教育的最終追求。這一觀點沖破了習(xí)慣于強(qiáng)烈依賴記憶和灌輸?shù)膫鹘y(tǒng)教學(xué)觀念，倡導(dǎo)學(xué)習(xí)方法培養(yǎng)，而非長期被動接受專業(yè)知識，培養(yǎng)獨立獵取相關(guān)知識的能力也將成為醫(yī)生終生學(xué)習(xí)的起點。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)是最高層次的學(xué)習(xí)過程[2]，它可引導(dǎo)實現(xiàn)三個重要轉(zhuǎn)化，即從死記硬背式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化成批判性思維，具備整合信息形成決策能力;從為獲得專業(yè)文憑的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)楂@取核心勝任能力，培養(yǎng)有效團(tuán)隊合作的能力;從被動地接受現(xiàn)行教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)造性地利用全球資源解決具體問題的能力。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)信息傳遞式教學(xué)，向以知識搜索、分析、篩選和應(yīng)用為主導(dǎo)的能力過渡，培養(yǎng)在解決具體問題過程中創(chuàng)造性思維和處理海量信息的能力。因此，掌握獵取知識的能力是教育的最高目標(biāo)，將終生教育向終生學(xué)習(xí)的模式轉(zhuǎn)化，從而適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展的需求。
1.2“治是為了不治”是臨床醫(yī)學(xué)的終極理念
科學(xué)主導(dǎo)的教育模式下，人們習(xí)慣于尋找病因，并直接加以對抗。例如，外界致病菌在機(jī)體抵抗力低下時，可引起感染疾病，治療的直接作用就是使用抗菌素殺滅外來細(xì)菌，以消除對機(jī)體的不良影響，無可非議，這是科學(xué)的治療方法。然而，任何治療過程或藥物均有其治療的局限性和不良作用，臨床治療是以消除疾患為目的，但消除疾患并非只有臨床治療，首先可以通過機(jī)體內(nèi)部防御系統(tǒng)的自身調(diào)節(jié)，其次是醫(yī)療手段的干預(yù)以協(xié)助恢復(fù)，其目的是輔助機(jī)體達(dá)到有效殺滅外來細(xì)菌的能力，并以消除病變而不損害其他組織或器官功能為治療的基本原則。由于醫(yī)學(xué)的特異性以及干預(yù)能力的局限，醫(yī)生不得不考慮治療過程的利弊關(guān)系，只注重治療效果而忽視治療損傷的行徑在臨床上是值得深思的問題3。因此，醫(yī)生面對疾病，首先是決定用不用治療，然后才考慮什么是對患者最有利、最合適的治療方法;一旦病情控制，就應(yīng)盡早恢復(fù)機(jī)體的自然狀態(tài)。因而，適時掌控“治與不治”的準(zhǔn)確時段，體現(xiàn)了醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和技術(shù)水平，好的外科醫(yī)生知道如何不做手術(shù);而好的內(nèi)科醫(yī)生也應(yīng)該知道如何不進(jìn)行治療。
自然狀態(tài)必定優(yōu)于人工狀態(tài)，但沒有人工調(diào)控也不行，疾病就是機(jī)體內(nèi)部的動態(tài)平衡發(fā)生紊亂，不足以維持機(jī)體的生命活動，而臨床各種治療手段就是對機(jī)體進(jìn)行人工干預(yù)的過程，其根本目標(biāo)在于恢復(fù)和維持機(jī)體的自然平衡狀態(tài)。例如，休克時經(jīng)常會使用升壓藥維持血壓，然而醫(yī)生一定要知道升壓藥是不得已而為之舉，決不能認(rèn)為升壓藥維持血壓正常就萬事大吉了;而是要在升壓藥輔助下恢復(fù)機(jī)體的自然狀態(tài)，隨自然功能改善而逐漸減少或停止升壓藥治療才是目的。臨床常見的誤區(qū)在于缺乏臨床診療中的整體思維能力，注重技術(shù)的絕對作用而忽視治療的目的。從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型的宏觀來看，醫(yī)學(xué)不能只限于治療，而應(yīng)延伸到促進(jìn)和維護(hù)健康，面對慢性病對醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)必須從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防，從以治療為主的體制轉(zhuǎn)向以預(yù)防為主的體制，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化，也包括臨床醫(yī)學(xué)向預(yù)防醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化。因此，“治療是為了達(dá)到不需要治療”也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的終極目標(biāo)。
1.3“管是為了不管”是醫(yī)學(xué)人文的根本目標(biāo)
醫(yī)學(xué)人文涉及法律、倫理和人性化層面。法律的動因源于醫(yī)療的不規(guī)范行徑。古代醫(yī)學(xué)崇尚仁心仁術(shù)，因為技術(shù)較弱而更加重視關(guān)懷，無需法律的嚴(yán)格把關(guān);而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以技術(shù)主體化為特征，因而人文逐漸衰退，包括過度醫(yī)療、炫耀性醫(yī)療等。為維護(hù)患者的利益，針對不良醫(yī)療行為的法律規(guī)范不斷出臺，希望通過嚴(yán)格的法律手段來控制醫(yī)療上的非人性化行為。雖然法律與倫理契合的“精確度”難以掌控，但這并非是給醫(yī)療設(shè)置障礙和出難題，而是希望促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在難以解決的問題面前，尋找解決問題的方法，提升醫(yī)學(xué)自身的仁學(xué)元素，從而不再需要強(qiáng)制性的“醫(yī)療管制”手段來規(guī)范醫(yī)療行為。管制不是目的，目的是不需要管制。例如，《刑法》對醫(yī)療事故罪處三年以下有期徒刑或者拘役;《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對違反規(guī)定者給予警告或責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動，甚至吊銷其執(zhí)業(yè)證書等處罰。然而，法律管制的目的并非是處罰和判刑，而是希望沒有醫(yī)療事故和無違規(guī)醫(yī)療行為。
人性化醫(yī)療具有一個極為廣闊的空間，涉及多層次、多拐點的有機(jī)整合，不僅需要醫(yī)務(wù)人員和廣大患者的共識和努力，而且需要醫(yī)療和立法部門的頂層設(shè)計。醫(yī)療上的管理規(guī)范是修正醫(yī)學(xué)偏差的工具性手段，而不是醫(yī)療法律的目的[5]，其初衷是懲惡揚(yáng)善，促進(jìn)和諧。管理的目的不是否定或消滅醫(yī)學(xué)，而是推助醫(yī)學(xué)提升自身能力，其運(yùn)行的根本目標(biāo)是形成醫(yī)生內(nèi)在的法律意識，從被動地遵守法律法規(guī)向主動地依法行醫(yī)轉(zhuǎn)化。醫(yī)務(wù)人員需要提高自身醫(yī)德修養(yǎng)，并逐步形成尊重患者權(quán)利的職業(yè)習(xí)慣。“管是為了不管”就是通過法律手段約束，建立醫(yī)學(xué)的仁學(xué)規(guī)范，最終實現(xiàn)全社會和諧的醫(yī)療環(huán)境，使醫(yī)學(xué)進(jìn)入“免檢單位”行列，從而不再需要外在的法律監(jiān)督和評判，其最終指向“隨心所欲而不逾規(guī)”的崇高境界。法律的終極目標(biāo)雖然很遙遠(yuǎn)，但其理念的建立必將有利于法律、倫理和醫(yī)學(xué)的有機(jī)契合與和諧發(fā)展。
2‘‘變與不變”的辯證關(guān)系是思維整合的基礎(chǔ)
2.1“以不變應(yīng)萬變”的實質(zhì)就是隨時要變
以不變應(yīng)萬變是一種高層次的境界，不變的是原則，萬變的是現(xiàn)象，我們要用不變的原則，來應(yīng)對萬變的現(xiàn)象。事物內(nèi)部是有所變，有所不變，變與不變是同時存在的，當(dāng)看到變的時候，就要掌握后面那個不變的規(guī)則，就是自然規(guī)律。人類生命體處于動態(tài)平衡狀態(tài)，疾病也處于運(yùn)動變化或進(jìn)化中，機(jī)體之所以能穩(wěn)定不變，是因為機(jī)體內(nèi)部隨時都在變化，這種變化就是維持穩(wěn)定的自然規(guī)律，這個規(guī)律是不變的。臨床醫(yī)療就是要對疾病過程進(jìn)行階段性調(diào)整，達(dá)到機(jī)體內(nèi)部的穩(wěn)定不變。例如，血壓是循環(huán)狀態(tài)的一種體現(xiàn)，心率是血壓變化的敏感先鋒，要維持血壓不變，心率就要不斷變化;而臨床醫(yī)生要有能力通過心率的改變，鎖定變化的原因，及時給予必要的措施，從而維持血壓的不變。因此，以不變應(yīng)萬變就是隨時要變，“病萬變，藥亦萬變”。同樣，保持醫(yī)療環(huán)境的穩(wěn)定也需要堅持和諧的原則，不斷調(diào)整以求平衡。例如，面對當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的情況，很多醫(yī)生消極躲避，小心翼翼，對復(fù)雜疾病能不看就不看，盡可能少接觸患者。這種保守不動的態(tài)度并不能有效緩解醫(yī)患關(guān)系的緊張，單純的依法行醫(yī)也并不能解決嚴(yán)峻的醫(yī)患糾紛問題。相反，消極不作為仍然具有法律風(fēng)險，而積極主動應(yīng)變才能加速雙方契合，只有直面問題才能有效解決問題，變躲避患者為接觸患者，在和諧的醫(yī)患關(guān)系中實現(xiàn)和諧的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)代醫(yī)生的勝任能力包括要求醫(yī)生不僅僅是醫(yī)療保健的提供者，也是患者醫(yī)療的決策者。
2.2站在不變的立場上去變才是合理的變化
變與不變是關(guān)于選擇的智慧，站在不變的立場上去變才是合理的思維方式，臨床醫(yī)療中如何變化是每位醫(yī)生都要面對的難題，筆者提出三個原則：第一是權(quán)不離經(jīng)，就是不離原則，任何臨床診療都有基本的技術(shù)規(guī)范，是醫(yī)療的守則，管理中不論方法如何改變，都不能超越這個規(guī)矩，要有原則地應(yīng)變，不能無原則地亂變。第二是權(quán)不損人，即所有的臨床決策不可以損害患者的利益，否則就失去了和諧原則，讓患者受到傷害是不公平的，遭受到患者的抗拒也是合理的。任何人都不能憑借自己手中有權(quán)，隨意去變，這種心態(tài)是患者無法接受的。這一原則反映在治療上，就是局部變化調(diào)整不損害整體平衡，治療機(jī)體病變不能損害其他器官功能。第三是權(quán)不多用，就是審慎使用各種臨時應(yīng)急的人工調(diào)控手段，臨床有診療常規(guī)也有特殊處置，但特殊不能大于常規(guī)，經(jīng)常變就表示原來的很不成熟，說明原來的規(guī)范有問題，例如，失血性休克以改善微循環(huán)為原則，給予輸血、輸液等治療，但要防止容量過大引起的其他器官損害;必要時使用升壓藥，但升壓藥是臨時輔助，不能作為常規(guī)目的。
推進(jìn)醫(yī)學(xué)法律與倫理的有機(jī)契合更需要有合理變化的思維。以不變的心態(tài)去變，就是掌握事物發(fā)展的“度”的范圍，促進(jìn)對立雙方在一定條件下的轉(zhuǎn)換和統(tǒng)—。例如，如何將醫(yī)療權(quán)在醫(yī)院、患者與家屬之間進(jìn)行分配，是當(dāng)今社會焦點問題之一[6]。醫(yī)患合作決策治療是臨床醫(yī)療的主流模式，即使醫(yī)生認(rèn)為自己具有診療優(yōu)勢，也要通過患者的認(rèn)知而實現(xiàn)決策治療的一致性。否則，醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)而造成患者的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。例如，患者需要手術(shù)治療，知情告知過程中，除了擬行手術(shù)的告知以外，一定要讓患者了解非手術(shù)治療的其他替代治療方法，并詳細(xì)解讀各種治療方法的可能性和危險性等，把替代治療的選擇權(quán)交給患者，即在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下，患者權(quán)衡利弊做出科學(xué)合理的臨床決策。而醫(yī)生直接就說“你的病必須手術(shù)，沒有別的好辦法”，常常會導(dǎo)致潛在的法律風(fēng)險，因此，替代治療的告知也是當(dāng)今臨床醫(yī)療過程中的一種哲學(xué)思維。
2.3“求新求變”是一種手段而不是目的
創(chuàng)新是一種科學(xué)精神，同時創(chuàng)新精神又要以遵循客觀規(guī)律為前提，創(chuàng)造一定是新的，新的不一定是創(chuàng)造，有意義和價值的創(chuàng)新才是創(chuàng)造[7]。然而，技術(shù)主體化趨勢使“求新求變”成為創(chuàng)新精神的中心，認(rèn)為新的就是好的，舊的就是壞的，這是個最可怕的觀念。很多人過分迷戀新技術(shù)，輕視常規(guī)技術(shù)，過分追求變化，而忽視根本目的，在技術(shù)創(chuàng)新過程中存有諸多誤區(qū)。很多科研成果是脫離臨床實踐的“實驗室研究”，不能實現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化，甚至有人將不切實際的“創(chuàng)新”成果強(qiáng)行應(yīng)用于臨床。例如，基因治療是醫(yī)學(xué)上的創(chuàng)新，但在數(shù)百個基因治療試驗中，至今還沒有任何一項能毫無疑義地證明具有臨床療效。盡管人們承認(rèn)科學(xué)探索的曲折性，但也應(yīng)當(dāng)警惕技術(shù)創(chuàng)新的負(fù)面影響，警惕那些炫耀性的承諾對其追逐者產(chǎn)生的消極作用，甚至做出有悖于科學(xué)和患者最佳利益的錯誤決策。
最早的《易經(jīng)》也叫《變經(jīng)》，因為它是研究變化的道理，但這也常常會誤導(dǎo)人們的思維，認(rèn)為“一切一切都在變，只有變是不變的”，這種話聽起來很有道理，但卻不堪一擊。實際上，自然中的80%是不變的，變化的部分僅占20%。就醫(yī)學(xué)來講，絕大多數(shù)傳統(tǒng)的醫(yī)療原則是不變的或僅有局部改進(jìn)而已，完全的改變只是很小一部分，而且要小心改變。如果絕大多數(shù)技術(shù)都改變原有的特征豈不是改變了醫(yī)療本身的性質(zhì)。因此，臨床醫(yī)學(xué)要慎防求新求變中的思維誤區(qū)，嚴(yán)守醫(yī)學(xué)的道德底線。如何看待醫(yī)學(xué)新發(fā)展需要醫(yī)生們內(nèi)在的思維沉淀，新技術(shù)是傳統(tǒng)技術(shù)的發(fā)展而非替代，是在新的層面上實現(xiàn)以舊技術(shù)為基礎(chǔ)的新發(fā)展。然而，不加批判地接受各種新技術(shù)，盲從于高新技術(shù)的臨床應(yīng)用是一種危險的醫(yī)療行為。例如，微創(chuàng)技術(shù)是一種以減少損傷為宗旨的新技術(shù)理念，但并非所有手術(shù)都適應(yīng)微創(chuàng)，更不是所有醫(yī)生均可以實施微創(chuàng)手術(shù)[8]，而需要個體化選擇，筆者不否認(rèn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新成果，但務(wù)必提醒人們應(yīng)以更嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度謹(jǐn)慎應(yīng)用新技術(shù)。
3結(jié)語
“道可道，非常道”提示宇宙有兩個道，即“常道”和“非常道”。非常道是現(xiàn)象，瞬息萬變;而常道是本體，永遠(yuǎn)不會變，科學(xué)上稱為絕對宇宙。人們往往只相信看到的東西，而忽視看不到的本質(zhì)，變化后面不變的“常”才是自然規(guī)律。變與不變是事物發(fā)展的過程和趨勢，通過—系列的變化，最終在新的層面達(dá)到新的平衡，如此循環(huán)往復(fù)，生生不息。變與不變是事物發(fā)展的動力和源泉，變化是推進(jìn)事物發(fā)展的動力，不變就是尋求事物內(nèi)部的聯(lián)系和共性，以求統(tǒng)一，也就是和諧。變與不變是事物發(fā)展的狀態(tài)與形式，事物是遵循不變的規(guī)律而變化和發(fā)展的，變與不變是事物的兩種狀態(tài)，(下轉(zhuǎn)第24頁)癥患者并非由于癌癥侵襲而死，而是由于心理壓力，不愿接受治療而死，甚至由于絕望而自殺[9]。在這種心理狀態(tài)下要求安樂死，能說他是理性的嗎?理性是一個錯綜復(fù)雜的概念，僅僅基于一個具有行為能力的成年人的自愿選擇這一點，就說他的選擇是理性的，這顯然已經(jīng)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所證偽。
另外，很多人選擇安樂死，是因為難以忍受疾病所帶來的疼痛、生命質(zhì)量嚴(yán)重下降，然而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，通過姑息治療(palliativecare)，就能有效地解除大多數(shù)絕癥患者的痛楚，打消他們由疼痛而引起的恐懼和絕望。事實上，調(diào)查顯示，姑息治療使俄勒岡州的一些患者改變了他們要求協(xié)助自殺的主意[10]。對使用姑息治療的醫(yī)生的調(diào)查顯示，大多數(shù)調(diào)查者不支持安樂死和協(xié)助自殺。
3權(quán)利的限度
當(dāng)今社會是一個權(quán)利話語日益盛行的時代，任何主張和要求都被冠以“權(quán)利”字眼以求獲得正當(dāng)性，這不可避免地帶來了權(quán)利泛化的結(jié)果。當(dāng)然，絕大多數(shù)主張“權(quán)利”的要求都是合理的，但這并不意味著權(quán)利及其話語沒有限度。首先，就權(quán)利本身來說，不存在絕對的權(quán)利，權(quán)利有可能被其他的權(quán)利主張或其他更具正當(dāng)性的理由所壓倒，甚至有可能被功利的考慮所壓倒，當(dāng)然后者的門檻極高且總體上權(quán)利是優(yōu)于功利的[12]。其次，也并不是所有的主張都可以上升為權(quán)利。在筆者看來，“死亡的權(quán)利”就是這樣，當(dāng)自主的這一價值遇上了人類生命這一固有而普遍的價值，在道德層面上，這一權(quán)利是否成立就不是那么顯而易見了;在制度層面上，“死亡的權(quán)利”是否成立更要受到不同社會的文化傳統(tǒng)、價值目標(biāo)和社會心理等方面的影響，并不是單純基于權(quán)利的相互獨立又不可分割，相互對立又相互依存[]，始終保持一定的張力，避免從一個極端走向另一個極端。領(lǐng)悟變與不變之間的辯證關(guān)系，有助于提高醫(yī)療群體的臨床決策能力，適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)患合作式診療模式的改革與發(fā)展。癥患者并非由于癌癥侵襲而死，而是由于心理壓力，不愿接受治療而死，甚至由于絕望而自殺[9]。在這種心理狀態(tài)下要求安樂死，能說他是理性的嗎?理性是一個錯綜復(fù)雜的概念，僅僅基于一個具有行為能力的成年人的自愿選擇這一點，就說他的選擇是理性的，這顯然已經(jīng)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所證偽。
另外，很多人選擇安樂死，是因為難以忍受疾病所帶來的疼痛、生命質(zhì)量嚴(yán)重下降，然而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，通過姑息治療(palliativecare)，就能有效地解除大多數(shù)絕癥患者的痛楚，打消他們由疼痛而引起的恐懼和絕望。事實上，調(diào)查顯示，姑息治療使俄勒岡州的一些患者改變了他們要求協(xié)助自殺的主意[10]。對使用姑息治療的醫(yī)生的調(diào)查顯示，大多數(shù)調(diào)查者不支持安樂死和協(xié)助自殺。
3權(quán)利的限度
目的以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)制定慢性鉛中毒臨床路徑。方法對慢性鉛中毒病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查;查閱慢性鉛中毒相關(guān)文獻(xiàn)，組織職業(yè)病科醫(yī)療、護(hù)理、檢驗等專家討論制定。結(jié)果制定醫(yī)師版和患者版慢性鉛中毒臨床路徑文本。確定慢性鉛中毒患者預(yù)期住院時間、重點醫(yī)囑及診療護(hù)理項目。結(jié)論慢性鉛中毒臨床路徑的應(yīng)用有助于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加病人滿意度，促進(jìn)病人的康復(fù)。
關(guān)鍵詞:
循證醫(yī)學(xué);鉛中毒;臨床路徑
臨床路徑作為一種新的醫(yī)療管理模式，在我國開展了近20年，通過臨床多專業(yè)數(shù)百個病種的實踐應(yīng)用，現(xiàn)已成為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險及醫(yī)療費用的一種科學(xué)的管理方法［1］。為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少醫(yī)療資源浪費，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理制度化發(fā)展，積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定并實施臨床路徑，2012年衛(wèi)生部門制定并了相關(guān)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［2］。自衛(wèi)生部開展臨床路徑管理以來，已制定了22個專業(yè)331個病種的臨床路徑，但在職業(yè)病專業(yè)中尚未開展統(tǒng)一的臨床路徑。慢性鉛中毒作為一種常見、多發(fā)的職業(yè)病，國家制定有診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療方案相對明確，診療技術(shù)比較成熟，治療費用相對穩(wěn)定，符合制定臨床路徑的病種標(biāo)準(zhǔn)。為給慢性鉛中毒患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范化的診治方案，本文以河南省職業(yè)病防治研究院2011年—2013年診治的慢性鉛中毒病例為基礎(chǔ)，查閱慢性鉛中毒診療文獻(xiàn)，結(jié)合慢性鉛中毒的國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，對慢性鉛中毒臨床路徑的制定進(jìn)行了初步探索。
1資料與方法
1．1資料來源收集河南省職業(yè)病防治研究院2011年—2013年慢性鉛中毒住院病歷60份及臨床路徑制定相關(guān)文獻(xiàn)等。60例慢性鉛中毒病例中2011年12份，2012年16份、2013年32份，依據(jù)職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級［3］，分為慢性輕度鉛中毒和慢性中度鉛中毒。隨著《職病防治法》、《職業(yè)健康檢查管理辦法》及《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的實施，因在有害作業(yè)行業(yè)中，普遍開展了職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作，目前發(fā)生職業(yè)性慢性重度鉛中毒發(fā)病率極低，總結(jié)近3年慢性鉛中毒病例中無慢性重度鉛中毒病例。
1．2方法對近3年慢性鉛中毒病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，收集制定臨床路徑的相關(guān)指標(biāo)，如診斷分級、平均住院日、護(hù)理級別、常規(guī)醫(yī)囑、鉛中毒的生物標(biāo)志物、鉛中毒相關(guān)的臨床及實驗室檢查指標(biāo)、驅(qū)鉛治療藥物、驅(qū)鉛治療療程、輔助治療藥物等相關(guān)資料;查閱國內(nèi)外有關(guān)慢性鉛中毒診斷治療文獻(xiàn);召開職業(yè)病科臨床醫(yī)護(hù)人員有關(guān)鉛中毒醫(yī)療實踐經(jīng)驗研討會;開展慢性鉛中毒整體護(hù)理規(guī)范及鉛中毒患者健康教育等。從循證醫(yī)學(xué)的角度設(shè)計制定慢性鉛中毒臨床診療規(guī)范、醫(yī)師版和患者版慢性鉛中毒臨床路徑文本。
2結(jié)果與分析
2．1職業(yè)性慢性鉛中毒臨床路徑文本的循證
2．1．1從既往職業(yè)性慢性鉛中毒病歷資料中循證總結(jié)既往的病歷資料是制定臨床路徑文本的基礎(chǔ)，也是循證實踐研究的第一步。通過對近3年職業(yè)性慢性鉛中毒病歷的查看，匯總慢性鉛中毒患者的臨床癥狀體征，特別是針對慢性鉛中毒主要引起以神經(jīng)、消化、造血系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計、分析，獲得最佳、可信、實用的證據(jù)。對臨床路徑預(yù)期目標(biāo)參數(shù)如平均住院天數(shù)、常規(guī)醫(yī)囑、輔助檢查項目、驅(qū)鉛治療藥物、驅(qū)鉛療程及療效等指標(biāo)進(jìn)行分析。收集到制定慢性鉛中毒臨床路徑的相關(guān)資料:60例均為慢性輕度鉛中毒或慢性中度鉛中毒;治療藥物選用靜脈滴注依地酸鈣鈉針驅(qū)鉛，輔以補(bǔ)充多種維生素、參芎注射液改善微循環(huán)、還原型谷胱甘肽抗氧化自由基治療;慢性輕度鉛中毒平均驅(qū)鉛治療2～3個療程，慢性中度鉛中毒平均驅(qū)鉛3～5個療程;血鉛、尿鉛是鉛中毒主要生物標(biāo)志物;貧血、腹絞痛是鉛中毒常見的癥狀及慢性鉛中毒的護(hù)理級別、常規(guī)醫(yī)囑、輔助檢查項目等常規(guī)性的信息。
2．1．2從國內(nèi)外有關(guān)慢性鉛中毒診治的研究進(jìn)展中循證為確保選定項目的科學(xué)性和前瞻性，按照慢性鉛中毒的國家職業(yè)衛(wèi)生診斷標(biāo)準(zhǔn)及本領(lǐng)域有關(guān)慢性鉛中毒診斷治療進(jìn)展，收集相關(guān)文獻(xiàn)，作為制定慢性鉛中毒臨床路徑文本重要的參考資料。通過總結(jié)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中報道的慢性鉛中毒的診斷分級、輔助檢查、驅(qū)鉛藥物、驅(qū)鉛療程、護(hù)理等新進(jìn)展，為科學(xué)制定慢性鉛中毒的臨床路徑提供臨床循證的支持［4－10］。
2．1．3對職業(yè)病科醫(yī)護(hù)人員臨床實踐經(jīng)驗的循證，以備應(yīng)對臨床治療中的變化職業(yè)病診斷醫(yī)師及護(hù)理人員在長期的工作中，通過對鉛中毒患者的密切觀察，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，有較強(qiáng)的臨床分析能力。要利用對職業(yè)病科臨床醫(yī)護(hù)人員臨床實踐的循證，提高診療水平及護(hù)理質(zhì)量，并不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高認(rèn)識，豐富知識。把個人臨床經(jīng)驗同既往病歷資料、文獻(xiàn)中獲得的最佳證據(jù)結(jié)合起來，為臨床決策和科研提供真實有效的依據(jù)［1，11］。
2．1．4對患者需求的循證臨床路徑的制訂要從保護(hù)患者的利益為出發(fā)點，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及患者的滿意度。因此，要站在患者的角度考慮制定內(nèi)容的合理性，既要符合科學(xué)性、系統(tǒng)性和完整性，又要具有適用性。職業(yè)性慢性鉛中毒是一種可防可治的職業(yè)病，在為患者提供規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)的同時應(yīng)加強(qiáng)健康教育，將臨床專業(yè)知識和患者的愿望結(jié)合在一起，確保為患者提供科學(xué)地、高質(zhì)量的臨床護(hù)理工作。由于患者的文化水平、生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件不同，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需求不一樣，在臨床路徑文本制定時要兼顧各層次患者的實際需求［12］。
2．2制定臨床路徑文本職業(yè)病領(lǐng)域開展臨床路徑仍處在探索階段，為滿足臨床路徑的適用性和病人第一的原則，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑制定的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院的情況，慢性鉛中毒臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑文本、患者版臨床路徑告知書及慢性鉛中毒臨床路徑實施變異分析表。
2．2．1醫(yī)師版臨床路徑文本慢性鉛中毒臨床路徑文本供臨床醫(yī)生使用，其制定需要反復(fù)討論、論證:首先由職業(yè)病科醫(yī)護(hù)人員根據(jù)收集的近3年慢性鉛中毒病例的相關(guān)資料，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員對慢性鉛中毒診斷治療的臨床經(jīng)驗，參閱國家鉛中毒診斷治療標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)，制定慢性鉛中毒臨床路徑初稿，包含標(biāo)準(zhǔn)住院流程和醫(yī)師版臨床路徑表單。標(biāo)準(zhǔn)住院流程包括:臨床路徑的適用對象、診斷依據(jù)、選擇治療方案的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、選擇用藥、出院標(biāo)準(zhǔn)、變異及原因分析等。醫(yī)師版臨床路徑表單適用對象為職業(yè)性慢性鉛中毒，內(nèi)容含患者一般情況、主要診療工作、重點醫(yī)囑、護(hù)理工作、變異記錄及原因分析、退出路徑的原因及分析和醫(yī)護(hù)人員簽名［2］。初稿交院內(nèi)職業(yè)病科醫(yī)師及職業(yè)病領(lǐng)域?qū)＜矣懻撔薷模鶕?jù)專家的討論意見進(jìn)一步完善慢性鉛中毒的臨床路徑，通過反復(fù)多次的討論制定出科學(xué)的慢性鉛中毒臨床路徑文本。職業(yè)性慢性輕度鉛中毒標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)的確定是根據(jù)臨床病歷資料分析結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)報道等［5－6，8－10］。職業(yè)性慢性輕度鉛中毒臨床路徑表的時間安排以連續(xù)驅(qū)鉛治療2～3個療程，預(yù)期住院11～18d;職業(yè)性慢性中度鉛中毒臨床路徑表的時間安排以連續(xù)驅(qū)鉛治療3～5個療程，預(yù)期住院18～32d。按照臨床路徑文本要求，住院第一天需要完善相關(guān)檢查，后根據(jù)血鉛、尿鉛、血細(xì)胞分析、肝腎功能等檢查結(jié)果綜合分析以確定除驅(qū)鉛治療藥物以外的輔助用藥。
2．2．2患者版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本主要是體現(xiàn)患者參與診療的過程，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑的內(nèi)容，按照住院診療階段分別制定相關(guān)項目。以通俗的語言向患者介紹具體的診療計劃，幫助其了解從入院到出院整個診療過程及預(yù)期的治療效果，治療中需得到患者及其家屬的配合，確保能夠順利完成診療計劃，提高治療效果。
2．2．3變異分析記錄臨床路徑實施過程中因為各種原因出現(xiàn)與預(yù)期診療計劃的不同均屬于變異，如治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥、出院時間的延遲及治療效果的改變等變化。在實施臨床路徑的過程中需將變異記錄下來，分析產(chǎn)生的原因，為進(jìn)一步完善臨床路徑提供循證基礎(chǔ)，也為職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂提供臨床資料。
2．3臨床路徑的實施與評估
2．3．1實施培訓(xùn)參照醫(yī)院醫(yī)療管理模式，醫(yī)務(wù)科組織成立醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組，對參與臨床路徑工作的全體成員開展臨床路徑管理的基本知識、基本技能的培訓(xùn)，對職業(yè)病科醫(yī)護(hù)人員重點培訓(xùn)慢性鉛中毒臨床路徑的文本內(nèi)容及實施流程，深入了解臨床路徑對于提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短平均住院日、減少醫(yī)療費用、提高患者滿意度的作用，明確各自的職責(zé)。對評價小組成員進(jìn)行臨床路徑評價目的、內(nèi)容、方法及結(jié)果分析等培訓(xùn)。
2．3．2臨床路徑的實施臨床路徑的順利實施需要職業(yè)病科科主任的重視以及職業(yè)病醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患之間的溝通與合作。職業(yè)病診斷醫(yī)師根據(jù)患者職業(yè)接觸史、臨床表現(xiàn)及血鉛、尿鉛等實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析、集體討論確定慢性鉛中毒的診斷，符合路徑的患者進(jìn)入臨床路徑管理。主管醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑文本結(jié)合上級醫(yī)師查房意見開醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。醫(yī)護(hù)人員對路徑執(zhí)行過程中出現(xiàn)的變異和退出路徑的原因進(jìn)行分析、記錄。
2．3．3臨床路徑實施中的評估慢性鉛中毒臨床路徑開始實施后，要定期收集執(zhí)行醫(yī)生、護(hù)士在實施過程中遇到的問題和困難，組織討論分析原因，制定改進(jìn)措施。定期匯總住院天數(shù)、醫(yī)療費用、治愈率、變異率、患者或家屬滿意度等評估指標(biāo)資料進(jìn)行循證分析和評估，對初期制定的慢性鉛中毒臨床路徑的合理性、有效性、科學(xué)性進(jìn)行論證。根據(jù)臨床路徑實施中的評估意見對路徑進(jìn)行不斷修改，在實踐中進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步完善臨床路徑。這個過程應(yīng)定期進(jìn)行，不斷循環(huán)，同時結(jié)合國內(nèi)外最新進(jìn)展與本院實際情況及時修改、補(bǔ)充和完善臨床路徑，使之更加科學(xué)、規(guī)范、合理［1，13］。
3討論
臨床路徑的開展實施是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的醫(yī)療管理模式，是控制醫(yī)療費用不合理增長的有效途徑。國外對臨床路徑的研究與應(yīng)用處于比較成熟階段，臨床路徑在我國經(jīng)過近20年的開展應(yīng)用尚處于發(fā)展完善階段。2009年衛(wèi)生部為積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑工作實施，開展了臨床路徑管理試點工作，將臨床路徑作為醫(yī)院改革的重要任務(wù)，并把是否開展臨床路徑管理工作納入醫(yī)院等級評審的指標(biāo)。通過對臨床路徑試點工作的開展和300多個病種臨床路徑的應(yīng)用，取得了良好的成效。衛(wèi)生部在“十二五”工作任務(wù)中，要求各地繼續(xù)按照衛(wèi)生部要求，加大臨床路徑管理工作，擴(kuò)大實施臨床路徑管理的醫(yī)院范圍，逐步增加臨床路徑管理專業(yè)和病種數(shù)。循證醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實踐的橋梁，為合理治療程序的制定提供了可能，其中循證問題和循證支持是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)步驟，也是制定臨床路徑表的重要階段［14］。只有充分遵循循證的原理，才能保證臨床路徑表制定的合理、規(guī)范、實用。臨床路徑實施過程中，要求結(jié)合實際臨床工作，遵循疾病診治指南、循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展不斷調(diào)整路徑的實施內(nèi)容，以便提供給患者新的、最優(yōu)化的診療方案。